蘇婉雯 李 斌 廣東省廣州市番禺中心醫(yī)院 511400

在發(fā)展中國(guó)家,感染性角膜病是主要的致盲原因之一,而真菌性角膜潰瘍是嚴(yán)重的感染性角膜潰瘍中最為常見(jiàn)的。近年來(lái),隨著抗生素及糖皮質(zhì)激素的大量使用,真菌性角膜潰瘍發(fā)病率逐漸上升。然而由于缺乏高效、低毒、廣譜的抗真菌藥物,致真菌性角膜潰瘍的致盲率居高不下。自2008年7月-2010年10月,我院應(yīng)用氟康唑聯(lián)合那他霉素滴眼治療真菌性角膜潰瘍23例,效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例 23眼,為住院及門診患者,病程7～45d,男 10例,女 13例。年齡 26～60歲,中位年齡 43歲。右眼10例,左眼13例,均為單眼患病。有角膜植物性外傷10例,角膜異物剔除史6例,其他外傷3例,不明原因4例。發(fā)病后7～20d就診,均在外院予局部或全身應(yīng)用抗生素、抗病毒治療,局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素11例。輕度11例,中度10例,重度2例。

1.2 診斷依據(jù) (1)有角膜外傷史,尤其是植物性外傷史,全身、局部應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素后病情加重。(2)疼痛、畏光、流淚等局部癥狀輕,但潰瘍體征重。(3)角膜潰瘍?yōu)榛撔越?rùn),表面粗糙、干燥、稍隆起,甚見(jiàn)灰白色免疫環(huán),角膜基質(zhì)層、內(nèi)皮水腫、皺褶、內(nèi)皮斑甚至前房積膿。(4)潰瘍面刮片1～3次,經(jīng)鏡檢見(jiàn)真菌菌絲或培養(yǎng)陽(yáng)性者確診。

1.3 病情判斷 輕度:潰瘍直徑＜3mm,潰瘍表淺,角膜基質(zhì)層、內(nèi)皮水腫皺褶,可有房水閃輝,但無(wú)前房積膿。中度:潰瘍直徑3～6mm,潰瘍深度＜1/3角膜厚度,前房積膿＜3mm。重度:潰瘍直徑＞6mm,潰瘍深度＞1/3角膜厚度,前房積膿＞3mm。

1.4 治療方法 (1)全身治療,輕度:口服氟康唑分散片50mg qd×14;中、重度:0.2%氟康唑注射液 50ml靜脈滴注qd×7,好轉(zhuǎn)后改口服氟康唑分散片50mg qd×14。用藥前檢查肝功能,用藥期間定期測(cè)定肝功能,如出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高,可予停用全身用藥,停藥后多能恢復(fù)。(2)局部治療,清除角膜潰瘍面的壞死組織及分泌物,用2%碘酊燒灼潰瘍面,0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗3次,阿托品及復(fù)方托吡卡胺散瞳,那他霉素滴眼液滴眼q1h,0.2%氟康唑注射液(靜脈用大扶康原液)0.5ml結(jié)膜下注射,qod,直至潰瘍面愈合。

1.5 療效判定 治愈:角膜潰瘍上皮完全修復(fù),角膜熒光素染色(-),前房積膿(-)。好轉(zhuǎn):角膜潰瘍大部分修復(fù),角膜熒光素染色(+-),前房積膿(-)。無(wú)效:潰瘍面積擴(kuò)大,前房積膿未減甚至增加,全角膜葡萄腫甚至穿孔。

2 結(jié)果

23例患者治愈16例,好轉(zhuǎn)7例。1例發(fā)現(xiàn)肝功能血清轉(zhuǎn)氨酶升高,停藥后逐漸降至正常。

3 討論

大量抗生素及糖皮質(zhì)激素的使用使機(jī)體對(duì)真菌感染的抵抗力顯著下降,而真菌具有黏附力及直接侵襲力,致病真菌通過(guò)其黏附力,黏附于受傷后暴露的角膜上皮、基底膜、膠原等成分,這常是真菌性角膜潰瘍的起始步驟。致病真菌黏附于角膜后,可能在不依賴毒素和水解酶等的作用下,直接侵入角膜組織[1]。角膜被真菌感染后在組織內(nèi)大量繁殖,在毒素、溶解酶、可溶性抗原等作用下,產(chǎn)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)、組織壞死、潰瘍形成、前房積膿、嚴(yán)重葡萄膜炎,甚至在潰瘍形成后,潰瘍面的壞死組織不斷溶解脫落,使角膜逐漸變薄,最后導(dǎo)致穿孔。本組病例中,筆者使用碘酊清創(chuàng)及氟康唑聯(lián)合那他霉素治療真菌性角膜潰瘍,取得很好的療效。碘離子沉著并向基質(zhì)層滲透,菌絲迅速受到破壞,病灶逐漸縮小,潰瘍壞死物脫落,膠原纖維增值修復(fù),使角膜瘢痕化或恢復(fù)一定的透明度。燒灼后潰瘍面更有利于氟康唑局部用藥時(shí)向深層組織的滲透,提高了療效。氟康唑是三唑類抗真菌藥,此藥物具有抗真菌活性高、水溶性好、血漿蛋白結(jié)合率低、半衰期長(zhǎng)、毒性小、眼內(nèi)穿透性強(qiáng),全身應(yīng)用能透過(guò)血-腦屏障等優(yōu)點(diǎn)。其作用機(jī)制主要抑制真菌細(xì)胞素P-450依賴酶,阻斷真菌細(xì)胞膜上重要物質(zhì)麥角醇的合成,從而影響其細(xì)胞膜的通透性而抑制真菌生長(zhǎng)[2]。但氟康唑?qū)Σ糠昼牭毒?、曲霉菌不敏感。不良反?yīng):少數(shù)出現(xiàn)消化道反應(yīng),又可出現(xiàn)一過(guò)性血清轉(zhuǎn)氨酶升高,停藥后恢復(fù)。那他霉素是美國(guó)藥典認(rèn)可的唯一眼用抗真菌滴眼劑。從natalensis鏈霉菌中提取的四烯多烯類抗生素,其體外具有抗多種酵母菌和絲狀真菌,包括曲酶菌、念珠菌、頭孢子菌、鐮刀霉菌的作用。其作用機(jī)制是通過(guò)與真菌細(xì)胞膜中的固醇結(jié)合,形成多烯固醇復(fù)合物,改變細(xì)胞膜的通透性,使真菌細(xì)胞內(nèi)的基本成分外溢,從而達(dá)到抑菌或殺菌作用?？咕V包括鐮刀菌和曲霉菌在內(nèi)的絕大部分真菌,因此那他霉素為真菌性眼部疾病治療的首選藥物。那他霉素眼液是一種混懸制劑,局部清創(chuàng)后更易黏附在角膜潰瘍表面,局部藥物濃度高,可滲透至基質(zhì)深層。但那他霉素眼內(nèi)通透性差,局部應(yīng)用可在角膜基質(zhì)層內(nèi)達(dá)到有效濃度,在眼內(nèi)液中達(dá)不到有效濃度[3]。故聯(lián)合應(yīng)用碘酊燒灼、氟康唑、那他霉素,有利于發(fā)揮局部用藥的最大作用,聯(lián)合氟康唑良好的眼內(nèi)通透性,彌補(bǔ)那他霉素眼內(nèi)通透性差的缺點(diǎn),而那他霉素的廣譜抗菌也恰好彌補(bǔ)氟康唑的缺點(diǎn)。

總之,真菌性角膜潰瘍是一種難治性眼病,應(yīng)以預(yù)防為主。作為臨床醫(yī)生應(yīng)避免濫用抗生素及皮質(zhì)類固醇類藥物,對(duì)真菌性角膜潰瘍必須做到早診斷、早治療。因真菌常潛伏在角膜內(nèi),有時(shí)即使上皮已愈合,角膜染色(-),如立即停藥,在短期內(nèi)仍然有復(fù)發(fā)可能,所以治愈后必須堅(jiān)持繼續(xù)局部用藥一段時(shí)間。

[1] 鐘文賢,謝立信.真菌性角膜炎發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展〔J〕.中華眼科雜志,2007,43:381-384.

[2] 許梅,康汝秀.那特欣治療真菌性角膜潰瘍〔J〕.中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2001,19(10):760.

[3] 王玉玲,陳彬合,韓保萍,等.那他霉素在治療真菌性角膜炎中的應(yīng)用〔J〕.食品與藥品,2008,10(4):42-44.