闕鵬志 黃 信 廣西玉林市紅十字會醫(yī)院眼科 537000

急性閉角型青光眼患者,原則上應(yīng)以藥物控制眼壓在正常范圍內(nèi)才能進(jìn)行手術(shù),以減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。但臨床上經(jīng)常有一些青光眼患者經(jīng)聯(lián)合用藥,仍不能控制眼壓。如果不及時采取手術(shù)治療,將導(dǎo)致嚴(yán)重的視神經(jīng)損傷,引起不可逆的視功能下降,甚至完全失明[1]。我院2007年1月-2010年6月為收治的32例(33眼)持續(xù)高眼壓狀態(tài)下急性閉角型青光眼患者施行小梁切除術(shù),術(shù)后取得了良好效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例為2007年1月-2010年6月我院眼科收治住院的急性閉角型青光眼患者32例(33眼),年齡48～79歲,平均年齡66.8歲。其中男12例(12眼),女20例(21眼)。入院后經(jīng)過2～3d聯(lián)合藥物降眼壓治療,眼壓不能控制,仍然高于40mmHg,術(shù)前視力:光感～數(shù)指者 9眼,0.02～0.1者20眼,0.12者4眼。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 局部和全身聯(lián)合應(yīng)用降眼壓藥物,毛果蕓香堿眼液點眼4～5次/d,噻嗎洛爾眼液點眼 2次/d,口服乙酰唑胺0.25g,2次/d,20%甘露醇250ml靜脈滴注,2次/d,并給予皮質(zhì)類固醇及非甾體類藥物以減輕炎癥反應(yīng)。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前30min快速靜脈滴注20%甘露醇250ml,間歇按壓眼球10～15min降低眼內(nèi)壓,滴愛爾卡因滴眼液(美國Alcon公司)行表面麻醉。做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣,然后做以角膜緣為基底的鞏膜瓣4mm×4mm,1/2鞏膜厚度,分離至透明角膜內(nèi)約1mm處,于瓣基底部切穿入前房,先切穿一小切口,緩慢放出適量房水,切除 3mm×1mm小梁組織,再做虹膜周邊切除,將鞏膜瓣復(fù)位,間斷縫合鞏膜瓣2針,張力適度,縫合結(jié)膜瓣2針。結(jié)膜囊內(nèi)涂以妥布霉素地塞米松眼膏,單眼繃帶包扎。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后全身及局部應(yīng)用抗生素、皮質(zhì)類固醇、非甾體類藥物預(yù)防感染和減輕炎癥反應(yīng),復(fù)方托吡卡胺眼液點眼活動瞳孔,若內(nèi)眼反應(yīng)較重或前房形成不良可加用阿托品眼膏擴(kuò)瞳。根據(jù)術(shù)后眼壓、濾過泡及前房形成的具體情況,必要時給予眼球按摩,促進(jìn)形成功能性濾過泡。對于術(shù)后預(yù)計濾過不良,不能形成功能性濾過泡的患者,使用5-FU 5mg行球結(jié)膜下注射。

2 結(jié)果

2.1 視力 術(shù)后1周視力提高30眼,占90.9%,視力不變2眼,占6.1%,視力下降1眼,占3.0%。術(shù)后隨訪1～3個月,視力較術(shù)前提高或不變 28眼,占 84.8%,視力下降5眼,占15.2%,視力下降的原因是原有視神經(jīng)萎縮及晶體混濁加重所致。

2.2 眼壓 術(shù)后 1周眼壓＜21mmHg者30眼,占 90.9%,眼壓≥21mmHg者3眼,占9.1%,經(jīng)局部藥物治療可控制。隨訪1～3個月,眼壓＜21mmHg者29眼,占87.9%,眼壓≥21mmHg者4眼,占12.1%。經(jīng)過局部加用抗青光眼藥物治療后,眼壓控制＜21mmHg。

2.3 并發(fā)癥 本組病例均順利完成手術(shù),手術(shù)過程中均未出現(xiàn)爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血、玻璃體脫出、虹膜脫出無法還納等并發(fā)癥。術(shù)后4眼出現(xiàn)淺前房,經(jīng)局部加壓包扎、散瞳、全身或局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇等治療后,前房均在2～7d形成穩(wěn)定。1眼出現(xiàn)前房出血,經(jīng)治療后出血逐漸吸收。2眼出現(xiàn)虹膜睫狀體炎,經(jīng)散瞳、抗炎治療后好轉(zhuǎn)。1眼出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離,通過散瞳、應(yīng)用高滲劑、皮質(zhì)類固醇等經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

研究表明,高眼壓是青光眼視功能損害的重要因素。眼壓越高,高眼壓持續(xù)時間越長,導(dǎo)致視神經(jīng)損害的危險性越大[2]。當(dāng)眼壓超過40mmHg時可造成急性前部視神經(jīng)缺血或視網(wǎng)膜中央動脈阻塞和萎縮。當(dāng)眼壓超過70mmHg時,數(shù)分鐘內(nèi)即可引起視網(wǎng)膜中央動脈阻塞和萎縮[3],造成永久性失明。因此對急性閉角型青光眼急性發(fā)作期患者,在充分使用局部和全身藥物降眼壓的情況下,經(jīng)過2～3d的治療,眼壓仍然持續(xù)在高眼壓水平時,就應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療,以減少眼組織的損害,挽救殘存視功能[4]。

在高眼壓狀態(tài)下,由于眼球炎癥反應(yīng)較重,充血明顯,睫狀環(huán)水腫以及術(shù)后眼前段結(jié)構(gòu)的改變,術(shù)中、術(shù)后易出現(xiàn)爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血、眼內(nèi)出血、惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。主要原因是:(1)高眼壓狀態(tài)下,手術(shù)中眼壓驟降,病變壞死的血管被牽拉而破裂出血,以及高眼壓狀態(tài)下眼球炎癥嚴(yán)重,充血明顯,毛細(xì)血管擴(kuò)張,在切開前房時眼壓驟降,毛細(xì)血管破裂而造成眼內(nèi)出血。因此為避免和減少此類嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,在手術(shù)前應(yīng)積極降眼壓,術(shù)前30min快速靜脈滴注甘露醇,麻醉后間歇按壓眼球10～15min,盡量使眼壓下降,在做小梁切除術(shù)前行前房穿刺,緩慢地放出房水,使眼壓緩慢下降。(2)高眼壓狀態(tài)下,眼部的炎癥較嚴(yán)重,睫狀環(huán)水腫以及術(shù)后眼前段的改變,手術(shù)后容易發(fā)生惡性青光眼。通過使用麻痹睫狀肌、抑制炎癥的藥物,可以避免惡性青光眼的發(fā)生。(3)高眼壓情況下,眼球炎癥反應(yīng)明顯,術(shù)后炎癥反應(yīng)嚴(yán)重,故術(shù)前、術(shù)后需用大量激素抗炎治療。(4)高眼壓狀態(tài)下,患眼炎癥反應(yīng)重,睫狀體充血明顯,術(shù)后濾過泡容易形成瘢痕愈合或者包裹樣濾過泡,因此術(shù)后當(dāng)前房形成,眼壓超過10mmHg時,即可開始按摩眼球[5],促進(jìn)房水外流,防止結(jié)膜下組織與鞏膜粘連,有助于功能濾過泡的形成。

總之,原發(fā)性急性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)下的濾過性手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥較多,但只要考慮全面,術(shù)前準(zhǔn)備充分,術(shù)中采用必要的措施,重視高眼壓時的手術(shù)技巧,加強(qiáng)術(shù)后眼壓、炎癥的觀察和處理,就可減少手術(shù)并發(fā)癥,提高手術(shù)成功率,為患者挽救對生活有用的視力。因此,原發(fā)性急性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)下手術(shù)是安全有效的。

[1] Godfrey DG,Fellman RL,Neelakantan A.Canal surgery in adult glaucomas〔J〕.Curr Opin Ophthalmol,2009,20(2):116.

[2] 惠延年.眼科學(xué)〔M〕.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:131.

[3] 牛雪紅,梁輝,蔣毅萍,等.持續(xù)高眼壓狀態(tài)下原發(fā)性閉角型青光眼的手術(shù)治療〔J〕.中國實用眼科雜志,2006,24(2):151.

[4] 李宏科,張洪勛,劉毅.頑固高眼壓持續(xù)狀態(tài)的急性閉角型青光眼急診手術(shù)26例〔J〕.國際眼科雜志,2004,4(1):155-156.

[5] 孔令訓(xùn),王衛(wèi)群,主編.青光眼診斷與治療學(xué)〔M〕.鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:319.