余紅君 朱 英 四川省南充市中心醫(yī)院婦科 637000; 川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)院

宮外孕是指受精卵在子宮腔外著床發(fā)育。臨床上以輸卵管妊娠最常見(jiàn),是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一。近年來(lái)宮外孕的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。為了保護(hù)輸卵管的功能及保留患者的生育能力,減輕炎性反應(yīng),減少手術(shù)創(chuàng)傷的疼痛,越來(lái)越多的宮外孕患者愿意接受保守治療,且保守治療的方法也值得推廣。本科自2007年1月-2010年1月對(duì)82例輸卵管妊娠患者行甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療,取得了較好的效果?；卦L中有5例已妊娠產(chǎn)子?，F(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月-2010年1月我科共收治的82例宮外孕患者,年齡 20～38歲,平均年齡29歲,符合保守治療條件并愿意接受保守治療的患者。納入保守治療的標(biāo)準(zhǔn)[1]:(1)治療禁忌證;(2)輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn);(3)輸卵管妊娠包塊≤4.0cm;(4)血β-HCG＜2 000U/L;(5)無(wú)明顯內(nèi)出血。

1.2 治療方法 甲氨蝶呤采用沖擊療法,常用劑量為50mg/㎡,體表面積計(jì)算公式為:[體重(kg)-30]×0.02+1.1,一次性深部肌肉注射;米非司酮常用劑量為75mg,1次/d口服,飯后2h服,連續(xù)服6～7d。同時(shí)靜脈滴注頭孢硫脒2.0g,2次/d,連續(xù)7d行抗感染治療。用藥后第4天和第7天分別復(fù)查血常規(guī)和血β-HCG值,根據(jù)血β-HCG值下降程度,若血β-HCG值下降＜15%可再次重復(fù)使用甲氨蝶呤,繼續(xù)口服米非司酮。然后每周復(fù)查B超及血β-HCG,直至血β-HCG降5U/L[1]。

1.3 療效評(píng)價(jià) 顯效:用藥后血β-HCG值明顯下降或降至正常;B超提示盆腔包塊縮小;腹痛緩解或消失;陰道流血減少。保守治療失敗:用藥后病情無(wú)改善,血β-HCG值不下降或繼續(xù)升高;包塊未縮小甚至繼續(xù)增大;甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀。則應(yīng)急診手術(shù)治療[1]。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 患者入院后協(xié)助醫(yī)生做好輔助檢查(如血β-HCG、B超、血常規(guī)、肝腎功等),并向其介紹病區(qū)環(huán)境及醫(yī)療技術(shù)水平等。

2.2 做好心理護(hù)理 大多數(shù)患者被確診為宮外孕時(shí)都會(huì)擔(dān)心是否危及生命安全,保守治療后是否能再次懷孕,會(huì)出現(xiàn)恐懼、憂慮、不安、猜疑等,護(hù)理人員應(yīng)多鼓勵(lì)安慰患者,詳細(xì)向患者及家屬講解宮外孕保守治療的方法及優(yōu)點(diǎn)、預(yù)后及治療期間的注意事項(xiàng),失敗后的處理及配合方法,并說(shuō)明保守療法可以避免手術(shù)創(chuàng)傷及腹腔干擾,且方法簡(jiǎn)單,不良反應(yīng)小,可保留生育功能等特點(diǎn),使患者愉快地接受治療并配合護(hù)理工作,變被動(dòng)接受為主動(dòng)配合。

2.3 做好內(nèi)出血的預(yù)防工作 囑患者在治療期間臥床休息,除基本生活活動(dòng)外,盡量避免劇烈活動(dòng)及突然改變體位,勿手提重物和做劇烈的下蹲動(dòng)作,避免腹壓突然升高導(dǎo)致宮外孕病灶破裂出血,從而減少異位妊娠破裂的機(jī)會(huì)。護(hù)理人員應(yīng)提供相應(yīng)的生活護(hù)理,飲食應(yīng)營(yíng)養(yǎng)且易消化,多食蔬菜水果以保持大便通暢,避免解大便時(shí)導(dǎo)致腹壓增高而引起出血[2]。

2.4 嚴(yán)密觀察病情變化,做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備工作 在治療過(guò)程中,護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者陰道流血量、顏色及性質(zhì)、生命體征的變化和腹痛情況。重視患者主訴,尤其應(yīng)注意陰道流血量常與腹腔內(nèi)出血是不成比例的,當(dāng)陰道流血量不多時(shí),不要誤以為腹腔內(nèi)出血量也很少。在治療過(guò)程中由于絨毛活性降低,體內(nèi)激素水平下降,子宮內(nèi)膜失去激素支持而出現(xiàn)少量或類似月經(jīng)量出血,可不需要特別處理。護(hù)理人員應(yīng)告訴患者在治療過(guò)程中應(yīng)臥床休息以避免腹部壓力增大,如大笑或咳嗽等,從而減少異位妊娠破裂的機(jī)會(huì)。護(hù)理人員還應(yīng)告知患者病情發(fā)展的一些特征,如腹痛加劇并伴肛門墜脹感明顯,陰道流血增多等,以便當(dāng)患者病情發(fā)展時(shí)醫(yī)患雙方均能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)處理。如叩診有移動(dòng)性濁音,提示可能出現(xiàn)宮外孕病灶處破裂,應(yīng)立即通知醫(yī)生,迅速建立靜脈通道,做好術(shù)前準(zhǔn)備,及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

2.5 藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理 米非司酮口服后有輕度惡心、嘔吐、眩暈、乏力和下腹痛,肛門墜脹感和子宮出血。甲氨蝶呤最常見(jiàn)的副作用是胃腸道反應(yīng),如口腔潰瘍、惡心嘔吐、腹瀉、消化道出血、肝腎功損害、骨髓抑制等[3]。治療期間應(yīng)注意觀察藥物不良反應(yīng)和做好護(hù)理,保持患者口腔的清潔和干凈,囑患者多喝水,用口泰漱口液每餐后漱口。如口腔有潰瘍者可用 NS 100ml+地塞米松 5mg漱口3min。定期檢查血常規(guī)、肝腎功能,如出現(xiàn)白細(xì)胞下降等骨髓抑制現(xiàn)象時(shí),遵醫(yī)囑肌注粒細(xì)胞集落刺激因子150μ g。治療期間護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),尤其是富含鐵蛋白的食物,如動(dòng)物內(nèi)臟、魚肉、豆類、綠葉蔬菜及黑木耳等,以促進(jìn)血紅蛋白的增加,增強(qiáng)患者的抵抗力[4]。

2.6 觀察藥物療效 應(yīng)用化學(xué)藥物治療并不是每例均能成功,故在用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療期間應(yīng)進(jìn)行血β-HCG和B超檢查,借此來(lái)對(duì)患者病情變化和藥物療效進(jìn)行判斷,若用藥后14d血β-HCG值下降并連續(xù)3次陰性,腹痛緩解或消失,陰道流血減少或停止者為有效。若病情無(wú)改善,甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀則應(yīng)立即采取手術(shù)治療。

2.7 做好健康教育及出院指導(dǎo) 應(yīng)特別做好孕齡婦女的健康指導(dǎo),告知若未正常來(lái)月經(jīng)或異常陰道流血應(yīng)到醫(yī)院檢查,明確是否妊娠,如懷孕應(yīng)了解妊娠部位、胎兒發(fā)育等情況;如發(fā)現(xiàn)腹痛或陰道流血應(yīng)盡快到醫(yī)院診治。選擇有效的避孕措施,慎用安全期避孕以及避孕失敗的補(bǔ)救措施,盡量避免或減少人工流產(chǎn)。教育未婚女性要潔身自好,避免不良性行為,積極治療生殖系統(tǒng)的急性炎癥,防止上行感染。做好出院前的指導(dǎo),囑其要預(yù)防和治療生殖道炎癥,1月內(nèi)禁止性生活和盆浴;半年內(nèi)避孕,預(yù)防繼發(fā)不孕;有生育要求者在下2次月經(jīng)干凈后3～7d到醫(yī)院行輸卵管通液術(shù)治療。

3 結(jié)果

保守治療成功64例,18例保守治療失敗后手術(shù)治療,無(wú)1例死亡,患者均治愈。保守治療成功后妊娠產(chǎn)子5例。

4 討論

甲氨蝶呤的作用機(jī)制:它是抗代謝藥,對(duì)二氫葉酸還原酶有強(qiáng)大而有效的抑制作用,阻斷二氫葉酸還原為具有生物活性的四氫葉酸,抑制嘌呤和嘧啶的合成,從而干擾DNA,RNA及蛋白質(zhì)的合成,抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生、破壞絨毛,使胚胎組織停止發(fā)育、壞死、脫落并逐漸被吸收[5]。甲氨蝶呤殺胚迅速可靠,不破壞輸卵管壁組織和干擾壁的恢復(fù),故尤適用于希望保留生育功能者。

米非司酮為孕激素受體拮抗劑,阻斷孕酮作用后導(dǎo)致富含孕酮受體的蛻膜組織變性、水腫、出血、壞死,引起蛻膜與絨毛板的分離,胚胎游離排除,還可以抑制細(xì)胞增殖,促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡而達(dá)到目的,無(wú)全身毒副作用[6]。甲氨蝶呤與米非司酮治療宮外孕藥理作用不同,二者聯(lián)合使用在治療宮外孕療效上有協(xié)同作用,可以有效提高治療成功率,縮短療程,不增加毒副作用。

5 總結(jié)

在對(duì)宮外孕患者進(jìn)行保守治療的護(hù)理過(guò)程中要使異位妊娠患者身心康復(fù),不僅要有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和治療手段,而且護(hù)理人員要全面掌握患者病情、治療方案、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng),做好患者的心理護(hù)理對(duì)提高疾病的治療效果同樣也有重要作用。

[1] 樂(lè)杰,主編.婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第 7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:109.

[2] 吳慧芳.甲氨蝶呤保守治療異位妊娠療效觀察〔J〕.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2008,12(10):1119-1120.

[3] 王長(zhǎng)玲,王小巖.甲氨蝶呤治療異位妊娠的觀察及護(hù)理〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(3):134.

[4] 鄭修霞,主編.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:99.

[5] 卞度宏.異位妊娠的非手術(shù)治療進(jìn)展〔J〕.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16(4):202.

[6] 利文諾(美).威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)手冊(cè)〔M〕 .張怡,吳新華,譯.第21版.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)出版社技術(shù)出版社,2006:55.