官曉斐 李秀君

濰坊醫(yī)學(xué)院附屬平度人民醫(yī)院,山東省平度市 266700

產(chǎn)科失血性休克是由于產(chǎn)后出血處理不及時(shí)、措施不當(dāng)或失敗所發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥,是產(chǎn)婦死亡的主要原因。由于產(chǎn)后出血發(fā)病急,出血兇猛,病情進(jìn)展迅速,極易發(fā)展為難治性產(chǎn)后出血,最終導(dǎo)致失血性休克的發(fā)生,嚴(yán)重者危及患者生命。本文對(duì)我院5年來(lái)產(chǎn)科失血性休克51例分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院2005年1月-2010年5月共收治≥28周產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)科失血性休克51例,其孕周平均為 29+2～41+5周,年齡 20～42歲,經(jīng)產(chǎn)婦32例,初產(chǎn)婦19例,陰道分娩19例,剖宮產(chǎn)共32例。平均產(chǎn)檢次數(shù)3～7次。

1.2 方法 產(chǎn)科失血性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:患者出現(xiàn)異常興奮、譫妄或反應(yīng)淡漠、遲鈍、昏迷,脈搏小于50次/min或大于120次/min,脈壓差＜30mm Hg(1mmH g=0.133kPa),過(guò)度換氣,尿量＜30m l/h,有2項(xiàng)以上表現(xiàn)即可診斷。用容積法、面積法結(jié)合估算患者出血量,轉(zhuǎn)入我院患者出血量根據(jù)臨床表現(xiàn)、休克指數(shù)來(lái)判斷(休克指數(shù)=脈率/收縮壓)。51例患者中出血量 750～1 500m l 25例,1 500～2 000m l 14例,＞2 000m l 12例。

2 結(jié)果

2.1 失血性休克病因 胎盤因素引起的難治性產(chǎn)后出血20例、宮縮乏力引起的難治性產(chǎn)后出血31例。

2.2 剖宮產(chǎn)指征 剖宮產(chǎn)32例,前置胎盤產(chǎn)前出血11例(其中1例為兇險(xiǎn)性前置胎盤),4例胎盤早剝,1例臀位足先露,19例重度子癇前期。

2.3 搶救方法 一經(jīng)診斷則立即給予心電監(jiān)護(hù)、面罩吸氧(必要時(shí)氣管插管)、同時(shí)開(kāi)放2條以上靜脈通道,在備血同時(shí)加強(qiáng)心、肺、腎功能監(jiān)護(hù)下,快速補(bǔ)液,及時(shí)給予輸血治療。對(duì)于產(chǎn)前出血患者,積極補(bǔ)充血容量抗休克同時(shí)立即行手術(shù)去除病因(13例行剖宮產(chǎn),2例行毀胎術(shù))。對(duì)產(chǎn)前出血在抗休克的同時(shí)考慮適時(shí)終止妊娠。對(duì)產(chǎn)后出血,針對(duì)病因采取相應(yīng)措施。宮縮乏力:按摩子宮,靜脈滴注縮宮素,米索前列醇口服及直腸給藥;若為胎盤粘連或殘留,則及時(shí)行人工剝離胎盤或清宮術(shù),軟產(chǎn)道裂傷及時(shí)修補(bǔ)止血。對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血者,按摩子宮、熱鹽水紗布熱敷子宮或8字縫合開(kāi)放血竇、干紗布?jí)浩忍ケP剝離面、B-lynch縫合術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等。經(jīng)以上搶救措施無(wú)效,難治性產(chǎn)后出血癥狀加重,患者休克不改善,并發(fā)DIC危及產(chǎn)婦生命時(shí),則行子宮切除或子宮次全切。

2.4 對(duì)母兒影響及預(yù)后 死胎2例。產(chǎn)婦繼發(fā)貧血42例(82.35%),產(chǎn)褥病率、產(chǎn)褥感染共 10例(19.61%)。腎功能不全1例。本組子宮切除5例(其中1例剖宮產(chǎn)術(shù)中出血,先行B-lynch縫合術(shù),術(shù)后繼續(xù)出血,再次手術(shù)行子宮切除),子宮次全切除2例。死亡2例,其由院外分娩后子宮收縮乏力轉(zhuǎn)入,雖經(jīng)緊急綜合搶救并行子宮次全切除,但因入院時(shí)已處于休克晚期,機(jī)體嚴(yán)重缺氧缺血,并發(fā)DIC及多器官功能衰竭搶救無(wú)效死亡。1例患者系瘢痕子宮合并前置胎盤,產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)患者系兇險(xiǎn)性前置胎盤導(dǎo)致術(shù)前準(zhǔn)備不充分,患者術(shù)中出血洶涌死亡。

3 討論

產(chǎn)科失血性休克是因短時(shí)間內(nèi)快速大量丟失血液,引起循環(huán)血量劇減,特點(diǎn)是靜脈壓低、心動(dòng)過(guò)速、外周阻力增加,嚴(yán)重時(shí)血壓、心率下降,無(wú)尿,意識(shí)喪失,酸中毒,如搶救不利易產(chǎn)生各種并發(fā)癥,甚至引起死亡。對(duì)顯而易見(jiàn)的各種產(chǎn)前大出血如前置胎盤易引起重視,而對(duì)潛在性內(nèi)出血缺乏直接警惕,如各種原因發(fā)生的“胎盤早剝”多缺乏典型的臨床表現(xiàn),易誤認(rèn)為臨產(chǎn),忽略內(nèi)出血的存在。而分娩后宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷等引起的少量、持續(xù)出血易被認(rèn)為正常,而未及早采取應(yīng)急措施,以上均致失血過(guò)多、消耗過(guò)多的凝血因子導(dǎo)致發(fā)生難治性產(chǎn)后出血[1],最終導(dǎo)致失血性休克的發(fā)生,造成器官衰竭甚至產(chǎn)婦死亡。因此對(duì)產(chǎn)前、產(chǎn)后出血均應(yīng)加強(qiáng)母體監(jiān)護(hù)。一旦發(fā)生產(chǎn)前出血應(yīng)及時(shí)采取合理的積極措施,適時(shí)終止妊娠。產(chǎn)前休克雖然緊急分娩可以降低胎兒死亡率,但也可能進(jìn)一步加重尚未穩(wěn)定的孕婦的危險(xiǎn),因此決定分娩的方式及時(shí)間十分重要。應(yīng)首先考慮母親的利益。經(jīng)積極地?fù)尵?母體狀況獲得穩(wěn)定后采取合理的分娩方式終止妊娠。一旦發(fā)生產(chǎn)后出血應(yīng)多觀察、早發(fā)現(xiàn)、早行動(dòng),恢復(fù)血管內(nèi)容量,及早清除殘留胎盤、修復(fù)損傷的軟產(chǎn)道、加強(qiáng)子宮收縮、按壓子宮、子宮動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞、B-lynch縫合術(shù)[2]等保守手術(shù)治療方法,避免發(fā)展為難治性產(chǎn)后出血,尤其不要因?yàn)檫^(guò)多的猶豫使病情發(fā)展成為失血性休克狀態(tài)。一旦患者呈現(xiàn)失血性休克加重狀態(tài),果斷及早行子宮全切或次全切除是阻斷出血、搶救產(chǎn)婦生命的有效措施。但子宮對(duì)女性而言不僅僅是生育器官,還是內(nèi)分泌器官,故應(yīng)嚴(yán)格把握指征。

目前,B-lynch縫合術(shù)及其各種改良術(shù)式及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等介入技術(shù)的推廣和成熟,大大減少了子宮切除率,為生育期婦女盡可能的保留了生殖內(nèi)分泌器官。

B-lynch縫合術(shù)及其各種改良術(shù)式在臨床中得到廣泛的應(yīng)用,其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)患者有出血傾向,待藥物保守治療療效欠佳后即可實(shí)施,并且術(shù)中即可觀察對(duì)子宮出血的治療效果,但缺點(diǎn)是對(duì)子宮下段的出血療效欠佳。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)需要患者首先積極抗休克治療,待患者一般情況改善后才能實(shí)行,且需要一定的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平。若經(jīng)以上兩種術(shù)式積極治療,經(jīng)積極救治后病情無(wú)改善或逐漸加重者,應(yīng)采用手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單的子宮次全切除術(shù),可快速救治產(chǎn)科出血,減少母體嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。但對(duì)于羊水栓塞、子宮破裂累及宮頸、前置胎盤或并發(fā)DIC嚴(yán)重影響子宮下段收縮,出血難以控制的病例,則行全子宮切全子宮切除或除為宜[3]。且不可因?yàn)橹幌虢o患者保留子宮而猶猶豫豫導(dǎo)致錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)。

產(chǎn)科失血性休克監(jiān)測(cè)與處理不當(dāng)可發(fā)生多器官功能障礙,最終患者死亡,是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[4,5]。因此強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)、及早恢復(fù)血容量的重要性。有效的血流動(dòng)力學(xué)變化監(jiān)測(cè)、及時(shí)有效循環(huán)血容量補(bǔ)充、快速對(duì)因處理是提高產(chǎn)科休克患者救治成功的關(guān)鍵。一旦患者出現(xiàn)明顯失血較多或休克征象,應(yīng)迅速確定出血原因并阻止繼續(xù)出血,并糾正由出血引起的凝血機(jī)能障礙,止血和糾正休克必須同時(shí)進(jìn)行,保證及時(shí)正確有效輸液、輸血。對(duì)失血性休克的治療體會(huì)筆者總結(jié)為:(1)生命支持措施(維持液體、血量、呼吸、血壓等生命基本參數(shù)正常);(2)處理原發(fā)病(盡量消除引起DIC的病因);(3)恢復(fù)正常血漿凝血因子水平,補(bǔ)充血小板及凝血因子。合理抗炎預(yù)防感染;并且強(qiáng)調(diào)及時(shí)識(shí)別難治性出血并及早果斷采取相應(yīng)措施的重要性。

另外,對(duì)于產(chǎn)科失血性休克筆者認(rèn)為防勝于治,因此需要不斷地提高產(chǎn)科醫(yī)生業(yè)務(wù)水準(zhǔn)及加強(qiáng)孕婦保健意識(shí)。其中提高孕產(chǎn)婦的自我保健意識(shí)尤為重要。在發(fā)生休克的患者中有23例產(chǎn)婦未行產(chǎn)前檢查,其中19例為經(jīng)產(chǎn)婦。其余28例產(chǎn)婦其產(chǎn)檢次數(shù)多在4次左右,而且多數(shù)僅僅把B超檢查當(dāng)做產(chǎn)檢。多數(shù)孕婦的自我保健意識(shí)差,不能為分娩過(guò)程提供完整有效的輔助檢查,在一定程度上延誤休克的搶救。還有少數(shù)患者由于家庭經(jīng)濟(jì)條件不良未行產(chǎn)前檢查,孕期時(shí)發(fā)生子癇前期、糖尿病、前置胎盤尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤等合并癥、并發(fā)癥不能及時(shí)診治或?yàn)榉置涮峁┳銐蛴行У膮⒖?導(dǎo)致分娩危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。因此要強(qiáng)調(diào)產(chǎn)前檢查對(duì)孕婦分娩的重要性。

總之,產(chǎn)科失血性休克危急重癥救治,需要對(duì)患者綜合評(píng)估并及早識(shí)別難治性產(chǎn)后出血、熟練掌握急救程序,穩(wěn)健果斷,迅速制定治療方案,采取及時(shí)有效救治措施,盡快控制出血,盡可能在最短時(shí)間內(nèi)獲得輸血,保持氧分壓,保護(hù)重要器官功能,積極防治并發(fā)癥,只有這樣才能確保母親及胎兒有最好的預(yù)后。

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