何顯軍

四川省青川縣人民醫(yī)院外一科 628111

近年來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）在臨床上開展廣泛，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、住院時間短等優(yōu)點，但對于合并有其他疾病時，尤其是糖尿病患者，其免疫力低下，易發(fā)生感染，更應(yīng)在圍手術(shù)期管理血糖，且根據(jù)患者的具體情況選擇腹腔鏡膽囊切除。筆者對2009年1月－2011年5月收治的80例膽囊結(jié)石合并糖尿病患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院外一科2009年1月－2011年5月收治的80例膽囊結(jié)石合并糖尿病患者，其中男47例，女33例，年齡48～76歲，慢性膽囊炎49例，萎縮性膽囊炎24例，急性膽囊炎7例，腹部B型超聲證實均有膽囊結(jié)石，合并糖尿病，病程3～19年。糖尿病診斷符合1999年WHO頒布糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0mmol／L，隨機血糖≥11.1mmol／L，口服糖耐量試驗（OGTT）2h≥11.1mmol／L，2h餐后血糖＜7.8mmol／L。本組患者有19例合并高血壓，9例合并冠心病。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前檢查：（1）腹部B型超聲及口服膽囊造影。腹部B型超聲檢查確診并觀察膽囊大小、膽囊壁厚度、結(jié)石大小及位置；口服膽囊造影了解膽囊功能；（2）術(shù)前心肺功能的測定、胸片、心動圖及血氣分析。

1.2.2 圍手術(shù)期血糖管理：（1）患者術(shù)前嚴(yán)格按糖尿病飲食，輕者口服格列齊特，如血糖控制效果不佳，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，改用胰島素，血糖控制在6.1～9.0mmol／L；（2）術(shù)中監(jiān)測血糖決定是否靜滴胰島素及其用量；（3）術(shù)后用生理鹽水和極化液2～3d，糖與胰島素比例為4～6g∶1U，鼓勵患者盡早進(jìn)食。

1.2.3 腹腔鏡膽囊切除術(shù)：術(shù)前0.5～2h靜脈應(yīng)用抗生素，排空膀胱，推入手術(shù)室。采用氣管插管全麻，麻醉誘導(dǎo)期壓迫中上腹部防止氣體進(jìn)入胃腔。取頭高、左斜各15°～25°臥位，應(yīng)用史塞克腹腔鏡及全套設(shè)備。氣腹壓力根據(jù)年齡設(shè)定6～14mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。臍環(huán)小切口注氣建立觀察孔，選用“三孔法”、“四孔法”行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中30例結(jié)石位于膽囊體部，45例位于膽囊底部和體部，5例萎縮的膽囊底部包有結(jié)石，直徑0.5～2.5cm，膽囊體部和頸部壁厚約3.0mm。膽囊肝床殘存黏膜用圓頭電凝棒燒灼處理，檢查膽囊管通暢有膽汁流出，用可吸收線連續(xù)兩層縫合膽囊，擠壓膽囊無滲漏后，沖洗腹腔，置引流管于Winslow孔。

2 結(jié)果

80例患者中，圍手術(shù)期血糖控制佳，72例經(jīng)腹腔鏡成功行膽囊切除，8例術(shù)中轉(zhuǎn)開腹，原因為：膽囊包裹性粘連3例；3例Calot三角呈粘連，不能明確三管解剖；1例膽囊頸管呈漏斗狀，高位匯入肝門，膽囊大部切除殘留過多頸管術(shù)后可能形成小膽囊；1例Calot三角出現(xiàn)異常管道結(jié)構(gòu)。術(shù)中平均出血量（13.54±3.69）ml，術(shù)后抗生素應(yīng)用時間為（7.54±2.69）d，術(shù)后平均進(jìn)食時間為（3.54±1.69）d，住院時間為（9.82±4.69）d，8例（10%）術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，膽道損傷1例（1.25%），傷口延遲愈合9例（11.25%），傷口感染12例（15%），肺部感染3例（3.75%）。全組無穿刺并發(fā)癥、內(nèi)臟損傷、膈下積液及延遲性出血。

3 討論

膽囊結(jié)石是臨床上常見的疾病，且隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，近年來膽囊結(jié)石患者急劇增加，健康人群中膽囊結(jié)石的患病率3%～15%［1］。在治療方法上，開腹、腹腔鏡、小切口3種膽囊切除技術(shù)各有適用證，均不能相互完全取代。自1987年Mauret完成首例LC以來，因其創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的優(yōu)點，與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比，術(shù)中出血少及術(shù)后住院時間短、疼痛輕、恢復(fù)快［2］，受到患者接受及普外醫(yī)生的推崇。

在膽囊結(jié)石合有糖尿病的患者中，多見于老年人，全身抵抗力差，易并發(fā)感染，且難以控制，術(shù)后切口愈合時間長；糖尿病患者易發(fā)生代謝紊亂，組織細(xì)胞愈合能力差，機體多種防御功能缺陷，對入侵微生物的反應(yīng)都被抑制，從而使患者易感染，切口愈合延遲［3］。因此，控制血糖對預(yù)防感染，維持宿主抵抗力，增強組組織愈合是十分重要，同時合并結(jié)石性膽囊炎較重，Calot三角局部脂肪堆積者多，并且多數(shù)患者仍合并心血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，基礎(chǔ)疾病多，因此在手術(shù)前應(yīng)充分評估患者病情，控制基礎(chǔ)疾病。

因LC有上述較多的優(yōu)勢，且隨著社會的發(fā)展，LC亦在基層醫(yī)院廣泛的開展和實施，我院自2008年開始行腹腔鏡膽囊切除，技術(shù)頗為成熟，筆者對80例膽囊結(jié)石合并糖尿病患者采用LC，圍手術(shù)期較好的控制血糖，8例術(shù)中轉(zhuǎn)開腹，原因為：膽囊包裹性粘連3例；3例Calot三角呈粘連，不能明確辨別三管解剖；1例膽囊頸管呈漏斗狀，高位匯入肝門，膽囊大部切除殘留過多頸管術(shù)后，可能形成小膽囊；1例Calot三角出現(xiàn)異常管道結(jié)構(gòu)。除了對膽道解剖極為熟悉及手術(shù)操作嫻熟以外，一名成熟的外科醫(yī)生應(yīng)該理性的對待LC存在事實上的中轉(zhuǎn)開腹率，在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥之前主動中轉(zhuǎn)開腹干預(yù)，而不是在其后被動開腹處理并發(fā)癥［4］，本組中轉(zhuǎn)開腹率為10%。

在本組資料中，術(shù)中平均出血量（13.54±3.69）ml，術(shù)后抗生素應(yīng)用時間為（7.54±2.69）d，術(shù)后平均進(jìn)食時間為（3.54±1.69）d，住院時間為（9.82±4.69）d，膽道損傷1例（1.25%），傷口延遲愈合9例（11.25%），傷口感染12例（15%），肺部感染3例（3.75%）。提示膽囊結(jié)石合并糖尿病患者采用LC進(jìn)行治療，術(shù)中出血較少，術(shù)后應(yīng)用抗生素時間較短，術(shù)后進(jìn)食時間、住院也較短，但也出現(xiàn)了傷口愈合延遲、膽道損傷、感染等并發(fā)癥，應(yīng)加強術(shù)后患者的營養(yǎng)，同時控制好血糖和傷口的管理。由于本組未采用與其他手術(shù)方式的隨機對照研究，需進(jìn)一步研究證實。

［1］ 洪勝龍.膽囊結(jié)石的術(shù)式選擇及其療效對比研究〔J〕.山西醫(yī)藥雜志，2009，38（3）：201－203.

［2］ 鄭江華，簡志祥，等.腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)治療合并肝硬化的膽囊結(jié)石療效比較〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2006，27（10）：1506.

［3］ 彭樹華，陳江海.膽囊結(jié)石合并糖尿病經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療43例臨床分析〔J〕.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2009，6（8）：494－496.

［4］ 張庭澍，羅蓬，曹云.腹腔鏡膽囊切除術(shù)1628例報告〔J〕.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4（2）：153－156.