葛軼睿,黃振平

(衛(wèi)生管理)

眼科七年制醫(yī)學(xué)生臨床帶教體會(huì)

葛軼睿,黃振平

針對(duì)七年制眼科研究生的特點(diǎn),采用門診訓(xùn)練、病房訓(xùn)練、綜合性訓(xùn)練、拓展性訓(xùn)練、臨床科研訓(xùn)練五位一體的臨床帶教模式,錘煉研究生獨(dú)立分析問題、解決問題的能力,提高臨床基本技能,為其以后臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

七年制;研究生;眼科;帶教體會(huì)

0 引 言

七年制醫(yī)學(xué)教育是培養(yǎng)高質(zhì)量、高素質(zhì)、高水平醫(yī)學(xué)人才為目的的新的教育模式[1],近幾年在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院得到了蓬勃的發(fā)展。七年制醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生大多為高中階段的尖子生,具有接受能力強(qiáng)、知識(shí)面廣、自學(xué)能力強(qiáng)、外語好等優(yōu)勢(shì),但與有實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)的統(tǒng)招研究生比較,欠缺的是臨床能力方面[2]。臨床學(xué)習(xí)作為醫(yī)學(xué)生掌握基本臨床操作的重要階段,在如何培養(yǎng)學(xué)生實(shí)際動(dòng)手能力方面,我們施行了“五位一體”的教學(xué)模式,取得了較好的教學(xué)效果。

1 門診訓(xùn)練

1.1 聽 醫(yī)學(xué)生剛進(jìn)入眼科學(xué)習(xí)時(shí),而將其先放在門診一線,并告知“聽”是他們的主要任務(wù)。這種“聽”并非意味著無所事事,進(jìn)入臨床實(shí)際上也意味著研究生已從單純的象牙塔跨入了千姿百態(tài)的社會(huì),他們?cè)诠ぷ髦袑⒔佑|各種各樣的人物,有老人也有兒童,有富人也有窮人,有知識(shí)分子也有文盲,鼓勵(lì)學(xué)生與不同背景人員的交流溝通,真實(shí)感受患者疾苦,切身體會(huì)“健康所系、性命相托”的責(zé)任感,這些是獲取有效病史的關(guān)鍵[3]。聽?zhēng)Ы汤蠋熍c不同背景患者之間交流的重點(diǎn)在于病史詢問的方式與節(jié)奏,要讓學(xué)生知道何時(shí)提問、何時(shí)傾聽、何時(shí)打斷;針對(duì)不同的疾病,要讓學(xué)生具體聽?zhēng)Ы汤蠋熢趺磫?問什么,并知道為什么。門診傾聽為其實(shí)現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變提供一個(gè)有效途徑。

1.2 看 在這一階段,我們讓學(xué)生在看的基礎(chǔ)上逐步放手,并使其承擔(dān)門診醫(yī)師的眾多任務(wù)。首先,在帶教老師的帶領(lǐng)下,學(xué)會(huì)看眼部的正常及異常解剖,明白眼科門診常見病多發(fā)病的特殊表現(xiàn),并能對(duì)常見病進(jìn)行相應(yīng)的鑒別診斷。其次,讓學(xué)生仔細(xì)看帶教老師做各種檢查時(shí)的姿勢(shì)與方法。眼科檢查精細(xì),在諸多細(xì)節(jié)上均存在關(guān)鍵點(diǎn),掌握得好不僅能取得事半功倍的效果,也能減少患者的痛苦。就如翻轉(zhuǎn)上眼瞼而言,就有眼瞼按摩、手指放置位置、如何用力等諸多技巧。檢查完畢后帶教老師進(jìn)行簡(jiǎn)要的說明。三是在本科各輔助檢查室看各項(xiàng)特殊檢查的準(zhǔn)備及注意事項(xiàng),并了解基本步驟及臨床意義,構(gòu)建疾病診斷鏈的整體性概念。諸如光學(xué)相干斷層掃描儀 (optical coherence tomography,OCT)檢查前需預(yù)先進(jìn)行散瞳,角膜潰瘍嚴(yán)重者不能行角膜共焦顯微鏡檢查,視野檢查中絕對(duì)暗點(diǎn)與相對(duì)暗點(diǎn)的概念等。四是看帶教老師書寫的門診病歷,學(xué)習(xí)眼科門診病歷的書寫方法,熟悉不同疾病的準(zhǔn)確描述方法,并能用準(zhǔn)確的專業(yè)術(shù)語進(jìn)行病歷書寫,做出相應(yīng)的診斷分析。要讓學(xué)生知道疾病治療的大體原則,熟悉常用藥的使用原則,并能提出相應(yīng)的治療方案。

1.3 練 作為眼科手術(shù)的啟蒙訓(xùn)練,我們非常重視學(xué)生在門診治療室進(jìn)行操作訓(xùn)練。眼科常見的診療操作如清創(chuàng)縫合、麥粒腫切除、淚道沖洗、結(jié)膜囊沖洗等,雖然簡(jiǎn)單,但足以訓(xùn)練臨床醫(yī)師所必須的無菌觀念、眼科手法、并發(fā)癥處理等基本技能,提前為進(jìn)入眼科手術(shù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件;另外,每周我們會(huì)安排1～2次時(shí)間觀摩門診小手術(shù)。在這一階段,將使學(xué)生建立基本的手術(shù)操作概念。

1.4 講 利用每天門診結(jié)束前的半小時(shí),總結(jié)一天的工作。在總結(jié)會(huì)上,每個(gè)學(xué)生先匯報(bào)自己一天的收獲及碰到的疑難問題,使學(xué)生之間能達(dá)到收益共享。對(duì)于典型疑難問題,經(jīng)過集體討論后,帶教教師進(jìn)一步總結(jié)該病的典型表現(xiàn)和體征,提出鑒別診斷的重點(diǎn)、治療原則、目前進(jìn)展,并留出相應(yīng)問題給學(xué)生進(jìn)一步查證。這樣學(xué)生將對(duì)疑難問題達(dá)到舉一反三的效果,使其更全面且重點(diǎn)突出的掌握該疾病的特征。

2 病房訓(xùn)練

2.1 初入訓(xùn)練 首先,我們要讓學(xué)生重視眼專科疾病與系統(tǒng)疾病的關(guān)系。對(duì)于患者的系統(tǒng)疾病,要全面評(píng)估它對(duì)眼部疾病的影響。如對(duì)于有嚴(yán)重心腦血管疾病、多發(fā)性外傷患者,不能在治療上偏執(zhí)一隅,而要對(duì)其整體病情予以關(guān)注。其次,帶教老師講解病房工作的基本流程后,學(xué)生在老師的指導(dǎo)下完成病史收集、常規(guī)檢查、病歷書寫、醫(yī)囑開具等,讓學(xué)生了解病房工作的具體流程。然后在老師在場(chǎng)情況下,學(xué)生獨(dú)立進(jìn)行接診患者,對(duì)于不恰當(dāng)或有錯(cuò)誤的地方,老師及時(shí)予以修正,并在工作完成后給予點(diǎn)評(píng),提出改進(jìn)意見。三是將鑒別診斷放在重要地位來抓。要求學(xué)生從收集的病史中提煉有效線索,并用發(fā)散式思維進(jìn)行疾病的鑒別,鑒別診斷將體現(xiàn)學(xué)生對(duì)于疾病的理解及融會(huì)貫通的程度。

2.2 圍手術(shù)期訓(xùn)練 手術(shù)是眼科治療的主要手段,我們從整個(gè)圍手術(shù)期全面培訓(xùn)學(xué)生能力。首先,應(yīng)明確手術(shù)前的準(zhǔn)備事項(xiàng),諸如是否散瞳、是否剪睫毛等,并從手術(shù)學(xué)角度加以解釋。二是要了解每個(gè)手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證,要讓學(xué)生明白為何要行該種手術(shù)方式,擬行術(shù)式的利弊何在,這樣才能發(fā)揮手術(shù)治療的最大優(yōu)勢(shì),使患者最大限度地受益。比如急性閉角型青光眼的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、手術(shù)方式選擇,對(duì)于很多學(xué)生來講,存在很多迷惑,經(jīng)過訓(xùn)練,很多學(xué)生都達(dá)到了知其然、知其所以然的效果。三是通過錄像等手段,提前觀摩手術(shù)的操作、了解步驟及術(shù)中并發(fā)癥的處理,帶教老師將結(jié)合錄像進(jìn)行講解,使學(xué)生在頭腦中初步預(yù)熱,進(jìn)而在觀摩手術(shù)時(shí)有的放矢,知道看什么、怎么看,使手術(shù)過程變得生動(dòng)且具體。四是每周安排一定時(shí)間,運(yùn)用模擬手術(shù)臺(tái)對(duì)豬眼球進(jìn)行基本手術(shù)技能的培訓(xùn),學(xué)生須完成一定量的豬眼球訓(xùn)練。五是明確不同手術(shù)術(shù)后的觀察重點(diǎn)及并發(fā)癥處理原則,要細(xì)心觀察,要尊重患者的每一個(gè)主訴,并針對(duì)每一個(gè)主訴提出合理解釋及解決的方案。

2.3 住院醫(yī)師訓(xùn)練 在前述訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,在帶教老師指導(dǎo)下,研究生將獨(dú)立分管 4～7張病床,并對(duì)患者實(shí)行全面負(fù)責(zé)。在入院、手術(shù)、出院的整個(gè)過程中,研究生將相對(duì)獨(dú)立地進(jìn)行入院查體、病例撰寫、治療方案擬定、手術(shù)第一助手、術(shù)后處理及隨訪等工作。要求病例書寫規(guī)范;執(zhí)行嚴(yán)格的查房制度,病情變化時(shí)能隨時(shí)在位;在日常管理中執(zhí)行必要的基本操作;根據(jù)病情提出自己的處理意見等。并能在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下獨(dú)立完成翼狀胬肉、內(nèi)翻倒睫等常見門診手術(shù),進(jìn)一步培養(yǎng)的學(xué)生良好手術(shù)習(xí)慣及基本操作方式。

3 綜合性訓(xùn)練

3.1 專家門診預(yù)診 專家門診接觸多為少見疑難病或術(shù)后復(fù)診的一部分患者,學(xué)生參與專家門診的目的在于進(jìn)一步完善疾病診斷的經(jīng)驗(yàn)及術(shù)后患者的觀察。學(xué)生先于專家前往診室進(jìn)行預(yù)診,詳細(xì)了解患者的病史、癥狀及既往檢查結(jié)果,并進(jìn)行體格檢查及開出相應(yīng)的輔助檢查措施,做出自己的預(yù)臨床診斷、處理方案等。之后,在輔助專家門診工作的同時(shí),學(xué)習(xí)觀摩專家完整的處理措施,與自己預(yù)診斷處理有出入的地方要舉一反三,并請(qǐng)專家提出需注意或改進(jìn)的建議。

3.2 互動(dòng)式教學(xué)查房 互動(dòng)式教學(xué)查房的特點(diǎn)體現(xiàn)在老師與學(xué)生之間的平等性,改變了以往一人講,眾人聽的模式。參與教學(xué)查房的帶教老師進(jìn)行充分的課前準(zhǔn)備,并將病例資料及相關(guān)問題提前布置給學(xué)生,要求學(xué)生根據(jù)提供資料進(jìn)行相應(yīng)的準(zhǔn)備并發(fā)表個(gè)人意見。查房時(shí)學(xué)生先提出自己的處理意見及疑問。針對(duì)學(xué)生得出的各種結(jié)論,帶教老師將進(jìn)行層層剖析并做相應(yīng)點(diǎn)評(píng),并對(duì)學(xué)生考慮不到或模糊不清的問題進(jìn)行相應(yīng)補(bǔ)充。如仍有疑問,師生之間、學(xué)生之間將進(jìn)一步討論。討論中以學(xué)生為主體,教師主要起方向性的引導(dǎo)作用,力求從病理基礎(chǔ)上對(duì)臨床癥狀和體征出現(xiàn)提出合理的解釋,最終培養(yǎng)學(xué)生縝密的邏輯思維能力。

3.3 多學(xué)科知識(shí)掌握 要充分發(fā)揮七年制學(xué)生掌握知識(shí)較新、較廣的優(yōu)勢(shì),鼓勵(lì)他們用更加全面的觀點(diǎn)來解釋及分析眼專科疾病,避免出現(xiàn)專一而廢眾的不良后果。比如內(nèi)分泌疾病與眼底病的關(guān)系、免疫性疾病與葡萄膜炎的關(guān)系、視神經(jīng)疾病與顱內(nèi)疾病的關(guān)系等諸多問題臨床解釋仍然不甚完備,我們將要求學(xué)生運(yùn)用不同學(xué)科角度進(jìn)行疾病的解釋,以充分?jǐn)U展學(xué)生臨床思維能力,以達(dá)到多學(xué)科知識(shí)融會(huì)貫通的目的。

4 拓展性訓(xùn)練

4.1 加強(qiáng)信息檢索及網(wǎng)絡(luò)資源利用能力培養(yǎng) 檢索技能是現(xiàn)代臨床醫(yī)生必備的基本技能,沒有一定的臨床檢索技能,將無從談及科技創(chuàng)新[4]。雖然七年制學(xué)生在理論學(xué)習(xí)階段大多已接觸檢索知識(shí)訓(xùn)練,但在應(yīng)用方面,因?yàn)槿鄙倥R床目的性,大多不能很好應(yīng)用。我們不僅要求學(xué)生要熟練運(yùn)用醫(yī)院圖書館的各種數(shù)據(jù)庫(kù)資源,而且在檢索技巧上進(jìn)一步科學(xué)化。我們會(huì)定期制定一個(gè)要求學(xué)生了解的前沿課題,要求學(xué)生制定明確的檢索預(yù)案及策略,記錄檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)、檢索時(shí)間、檢索篇目等數(shù)據(jù),最后撰寫檢索報(bào)告,并請(qǐng)信息情報(bào)人員逐一進(jìn)行指導(dǎo)。充分利用網(wǎng)絡(luò)資源是對(duì)現(xiàn)存知識(shí)體系資源的極大補(bǔ)充,互聯(lián)網(wǎng)上有眾多與眼科學(xué)相關(guān)的信息資源,這些信息將使臨床醫(yī)師在最短的時(shí)間得到最新的醫(yī)學(xué)信息。七年制學(xué)生基本具有良好的網(wǎng)上搜索能力,問題的關(guān)鍵是將其網(wǎng)絡(luò)能力轉(zhuǎn)化為學(xué)習(xí)的能力。我們會(huì)向?qū)W生系統(tǒng)介紹一些眼科網(wǎng)站,如 Eye Net from AAO (美國(guó)眼科學(xué)會(huì)眼科網(wǎng))、眼科醫(yī)生網(wǎng)、丁香園眼科版等,讓他們自己學(xué)習(xí)了解眼科學(xué)最新發(fā)展動(dòng)態(tài),在線參與眼科疑難病例討論,利用網(wǎng)絡(luò)解決自己的疑惑等。

4.2 循證醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)要求學(xué)生勇于創(chuàng)新,敢于打破本本主義束縛,緊跟前沿醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì),將最有科學(xué)根據(jù)的醫(yī)學(xué)信息用于患者的診斷和治療,實(shí)現(xiàn)專業(yè)技能與臨床經(jīng)驗(yàn)的完美結(jié)合[2]。對(duì)于臨床七年制學(xué)生的獨(dú)立性培養(yǎng),循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)尤為重要。我們注重學(xué)生該種能力的培養(yǎng),要求學(xué)生閱讀循證醫(yī)學(xué)方面的書籍及雜志,明確循證醫(yī)學(xué)的基本觀點(diǎn)和方法,并以此作為對(duì)七年制學(xué)生綜合性技能的考查項(xiàng)目之一。要求學(xué)生以患者為中心,從臨床中尋找問題,并用循證醫(yī)學(xué)方法提出問題、證據(jù)搜集并解決問題,著力培養(yǎng)自身尋求正確答案的能力,為將來能獨(dú)立解決問題打下良好基礎(chǔ)。

5 臨床科研訓(xùn)練

5.1 在臨床工作中發(fā)現(xiàn)課題 在臨床帶教工作中,我們也同樣重視學(xué)生科研能力培養(yǎng),并將這種培養(yǎng)貫穿于臨床帶教的整個(gè)過程。在帶教過程中難免會(huì)碰到一些疑難雜癥或者臨床長(zhǎng)期不能解決的問題。這時(shí),帶教老師采取的是如實(shí)的將問題向?qū)W生說明,并讓學(xué)生主動(dòng)地參與到問題的解決過程中來。例如,玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)后急性高眼壓的發(fā)生一直是臨床處理上較為棘手的問題,經(jīng)過師生間探討及科研準(zhǔn)備,1名研究生已成功利用該題申請(qǐng)了一項(xiàng)地方科研基金。

5.2 利用新儀器開展臨床科研 近些年,我科陸續(xù)引進(jìn)了一批較先進(jìn)的眼科設(shè)備,如扭動(dòng)式超乳、OCT、UBM、 IOL-MASTER、角膜共焦顯微鏡等。對(duì)于這些儀器,我們要求每個(gè)學(xué)生都能結(jié)合自己的研究方向去熟悉一項(xiàng)儀器設(shè)備的原理及運(yùn)用,并利用其開展相關(guān)的科研工作。新儀器的運(yùn)用,既促進(jìn)了科研效率的提高,同時(shí),也間接提高了儀器運(yùn)用的深度和廣度。例如,我科運(yùn)用角膜共焦顯微鏡對(duì)真菌性角膜炎的觀察、 IOL-MASTER在人工晶體測(cè)量中的運(yùn)用等都已形成系列研究,獲得了良好的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益。

5.3 參加學(xué)術(shù)會(huì)議,參與學(xué)術(shù)交流 鼓勵(lì)學(xué)生積極參加國(guó)內(nèi)的各種學(xué)術(shù)會(huì)議,直至參加國(guó)際會(huì)議,以擴(kuò)展學(xué)術(shù)視野,切實(shí)把握科技前沿,從中獲取創(chuàng)新性的科研視角。近些年,我科多名研究生已走出國(guó)門參加歐洲及北美的眼科學(xué)術(shù)會(huì)議,其中 1人次還在2008年美國(guó)眼科年會(huì)進(jìn)行大會(huì)發(fā)言,展現(xiàn)了中國(guó)眼科研究生的風(fēng)采。

總之,“五位一體”教學(xué)模式始終突出“獨(dú)立性”的教學(xué)特點(diǎn),錘煉了七年制研究生分析問題、解決問題的能力,提高了臨床基本技能,為以后獨(dú)立進(jìn)行臨床工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[1] 李文敏,劉青華,徐 菁.病例分析教學(xué)法在七年制病理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,10(6):654-655.

[2] 劉賢華,白曉東,崔 佳,等.研究生臨床帶教工作的思考與探索[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2009,22(12):1310-1312.

[3] 王 烈.關(guān)于培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)研究生的思考與體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2007,20(12):1233-1234.

[4] 景 華.臨床與科研技能并重創(chuàng)新與協(xié)作精神兼?zhèn)?-培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)研究生的實(shí)踐和探索[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2005,18 (11):961-962.

Experience in clinical teaching of ophthalmology to students of 7-year medical education program

GE Yi-rui,HUANG Zhen-ping
(Departm ent of Ophthalm ology,N anjing General Hospital of Nanjing Military Comm and,PLA,Nanjing210002, Jiangsu,China)

Based on the characteristics of the students of 7-year medical education program in ophthalmology,we developed an"Integration-of-Five"mode of teaching,covering clinical training,ward training,comprehensive training,expanding training,and scientific research training,aiming to cultivate their abilities of analyzing and solving problems on their own,improve their basic clinical skills,and lay a solid foundation for their future clinicalwork.

Seven-year program;Medical students;Ophthalmology;Clinical teaching experience

G643

A

1008-8199(2011)02-0193-03

210002南京,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院眼科[葛軼睿(醫(yī)學(xué)碩士)、黃振平]

黃振平,E-mail:zjgyr@hotmail.com

2010-04-15;

2010-05-10)

(責(zé)任編輯:李風(fēng)華;英文編輯:羅永合)