常海敏 張永喜 徐寶福

外傷后繼發(fā)性青光眼的臨床法醫(yī)學(xué)鑒定

常海敏 張永喜 徐寶福

［Rec Adv Ophthalmol 2011;31(12):1180-1181］

［眼科新進(jìn)展2011;31(12):1180-1181］

在法醫(yī)活體損傷鑒定中，眼部損傷時有發(fā)生，其中眼挫傷、眼眶骨折等較為常見，而眼外傷后繼發(fā)青光眼的病例較少。在外傷性青光眼的臨床法醫(yī)學(xué)鑒定中不僅要注意其與病理性青光眼的鑒別，還要準(zhǔn)確把握患者視功能的損害程度。鑒于國內(nèi)關(guān)于外傷性青光眼的臨床法醫(yī)學(xué)鑒定相關(guān)報(bào)道較少，本研究回顧性分析了我們在臨床法醫(yī)學(xué)鑒定中收集的13例外傷性青光眼患者資料，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我中心2004年1月至2010年1月門診要求傷殘鑒定既往確診為“外傷后繼發(fā)性青光眼”的患者13例(13眼)，其中男9例，女4例;年齡16～74歲，平均34.8歲?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):(1)外傷史明確，病史資料完整;(2)患者傷后就診眼科確診為“外傷性繼發(fā)性青光眼”，經(jīng)藥物及手術(shù)治療后眼壓恢復(fù)正常［1］;(3)鑒定時間距離外傷時間為傷后3～7個月。

1.2 輔助檢查所有患者均請眼科醫(yī)師行眼科常規(guī)檢查，觀察患者傷后視力、眼壓等，結(jié)合患者傷前視力及病史資料，依據(jù)《人體輕、重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的相應(yīng)條款評定患者的傷殘程度。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果13例患者均有眼鈍性外力作用史，致傷物包括拳頭(3例)、手掌(3例)、籃球(3例)、棍棒(2例)、磚頭(2例)等。結(jié)合患者病史資料和檢查結(jié)果，確診為:外傷后繼發(fā)性青光眼10例，病理性青光眼3例。

2.2 傷殘等級鑒定及主要臨床表現(xiàn)10例外傷性青光眼中評定輕傷8例、重傷2例;評定為輕傷的患者主要臨床表現(xiàn)為:前房正常、房角無狹窄、杯盤比0.3～0.4、傷后就診時眼壓為30.0～62.5 mmHg (1 kPa=7.5 mmHg)、視力:無光感～0.10;鑒定為重傷患者主要表現(xiàn)為:前房正常、房角無狹窄、眼底不能窺入、眼壓＞60.0 mmHg、1例患者視力無光感、1例患者僅存光感。3例病理性青光眼患者鑒定為輕微傷2例，輕傷1例。輕傷患者主要臨床表現(xiàn):前房淺、房角狹窄、杯盤比分別為0.8、0.9，眼壓分別為29.5 mmHg、32.0 mmHg，視力為0.05、0.10;輕微傷患者表現(xiàn)為:前房淺、房角狹窄、杯盤比1.0，眼壓為29.0 mmHg、視力為0.05。

3 討論

3.1 外傷后繼發(fā)性青光眼的發(fā)生機(jī)制眼壓增高是青光眼的重要臨床表現(xiàn)。眼外傷后出現(xiàn)眼壓增高，超越了眼球內(nèi)部組織、特別是視神經(jīng)所能耐受的程度，引起視神經(jīng)萎縮和視野缺損時，即為外傷后繼發(fā)性青光眼［2］。因此，外傷后繼發(fā)性青光眼患者通常出現(xiàn)眼壓增高癥狀。外傷后繼發(fā)性青光眼主要分為2種類型:外傷后繼發(fā)性開角型青光眼和外傷后繼發(fā)性閉角型青光眼。外傷后繼發(fā)性青光眼的主要發(fā)生機(jī)制有以下原因:(1)前房、玻璃體積血:由于外傷導(dǎo)致眼內(nèi)的血液及凝血塊、退變的紅細(xì)胞或溶解的紅細(xì)胞、血紅蛋白等阻塞小梁網(wǎng)，造成房水循環(huán)受阻，導(dǎo)致外傷后繼發(fā)性開角型青光眼［3-4］;(2)晶狀體脫位:外傷后繼發(fā)性閉角型青光眼為外傷脫位的晶狀體、玻璃體所致的瞳孔阻滯、晶狀體與玻璃體同時所致的瞳孔阻滯及外傷導(dǎo)致的虹膜移位造成的周邊前粘連。而開角型青光眼是因晶狀體后脫位合并有房角損傷、睫狀體受晶狀體刺激后房水生成量增加形成;(3)房角后退:外傷后房角后退、房角加深加寬、小梁網(wǎng)損傷后變形及瘢痕化造成房水排出受阻而導(dǎo)致眼壓升高，患者出現(xiàn)外傷后繼發(fā)性開角型青光眼;(4)出血或炎癥機(jī)化:外傷后出血機(jī)化或并發(fā)嚴(yán)重虹膜睫狀體炎導(dǎo)致虹膜周邊前粘連而導(dǎo)致繼發(fā)性閉角型青光眼。

外傷后繼發(fā)性青光眼除了具有明確的眼外傷史外，眼科臨床檢查可見到引起青光眼的損傷，散瞳后經(jīng)前房角鏡、檢眼鏡檢查患者未見明顯房角狹窄、淺前房、生理凹陷加深、杯盤比擴(kuò)大等病理性改變。如本研究中10例外傷后繼發(fā)性青光眼患者中均無上述表現(xiàn)，而本研究中3例病理性青光眼患者中有淺前房、房角狹窄及杯盤比＞0.5等病理基礎(chǔ)存在。

3.2 外傷性繼發(fā)性青光眼與病理性青光眼的鑒別診斷我們認(rèn)為，外傷后繼發(fā)性青光眼與病理性青光眼的鑒別診斷主要應(yīng)從外傷史、患者年齡、形成原因、臨床表現(xiàn)等予以鑒別:(1)年齡:外傷后繼發(fā)性青光眼多見于年輕人，中老年人少見;而原發(fā)性青光眼患者年齡多見于40歲以上中老年人，先天性青光眼發(fā)病在1歲以內(nèi)。(2)外傷史:外傷后繼發(fā)性青光眼外傷史明確，程度較重;原發(fā)性青光眼多無外傷史，若有外傷史，一般程度也較輕;(3)形成機(jī)制:外傷后繼發(fā)性青光眼多為外傷后血液成分、吞噬細(xì)胞等阻塞小梁網(wǎng)或瞳孔阻滯、房角后退、炎癥機(jī)化等造成的房水循環(huán)受阻;原發(fā)性閉角型青光眼為虹膜根部充血水腫、周邊前粘連阻礙房水出路，原發(fā)性開角型青光眼為小梁變性、硬化及Schlemm管、外集液管阻塞，房水排出增加;先天性青光眼為胎兒期前房角組織發(fā)育異常阻塞了房水排出導(dǎo)致眼壓升高;(4)前房和前房角:外傷后繼發(fā)性青光眼的前房和前房角正常，而原發(fā)性青光眼可見淺前房、窄房角;(5)眼底檢查結(jié)果:外傷后繼發(fā)性青光眼患者眼底檢查多未見到明顯的病理性眼底改變;原發(fā)性青光眼眼底可見視盤凹陷、杯盤比增大;先天性青光眼視盤凹陷早，且進(jìn)展快;6)臨床表現(xiàn):患者多為單眼發(fā)生外傷后繼發(fā)性青光眼，有明顯外傷表現(xiàn);原發(fā)性青光眼多為雙眼疾病，而先天性青光眼也多為雙眼發(fā)病，角膜水腫、晚期出現(xiàn)眼球萎縮。

3.3 外傷性青光眼的臨床法醫(yī)學(xué)鑒定在外傷性青光眼的臨床法醫(yī)學(xué)鑒定中，我們應(yīng)注意以下幾點(diǎn): (1)患者病史資料中眼部外傷史記錄明確，損傷程度中等，臨床檢查能見到引起外傷性青光眼的損傷瘢痕;(2)患者年齡較輕，無長期的頭痛、眼脹痛、視力疲勞等病史，且均為單眼發(fā)病;(3)眼科檢查未見淺前房、房角狹窄、虹膜萎縮、青光眼斑等改變;(4)眼底檢查未見視盤凹陷及萎縮、杯盤比未見增大。在臨床實(shí)際鑒定工作中，我們應(yīng)綜合考慮患者的原發(fā)性外傷、眼壓情況及高眼壓持續(xù)時間，最終依據(jù)患者視力、視野的損害程度來確定傷殘等級。尤其對于患者有病理性青光眼病史者，外傷往往為其誘因，此類患者一般不應(yīng)評定為重傷。而外傷性青光眼的鑒定時機(jī)往往難以界定，國內(nèi)很多學(xué)者建議［5-6］應(yīng)在臨床診斷明確、給予相關(guān)治療及病情穩(wěn)定后進(jìn)行。

1 Sihota R，Sood NN，Agarwal HC.Traumatic glaucoma［J］.ActaOphthalmol Scand，1995，73(3):252-254.

2 Kaufman JH，Tolpin DW.Glaucoma after traumatic angle recession.A ten-prospective study［J］.Am J Ophthalmol，1974，74 (5):648-654.

3 Chi TS，Netland PA.Angle-recession glaucoma［J］.Int Ophthalmol Clin，1995，35(2):117-124.

4 Walton W，Von Hagen S，Grigorian R，Zarbin M.Management of traumatic hyphema［J］.Surv Ophthalmol，2002，47(3):297-334.

5 葉梓興.外傷性繼發(fā)性青光眼的鑒別［J］.法醫(yī)學(xué)雜志，1995，11 (1):43.

6 陳曉瑞，劉軍，張玲莉，趙小紅.10例青光眼法醫(yī)臨床學(xué)鑒定分析［J］.中國法醫(yī)學(xué)雜志，2005，20(5):278-280.

Clinical forensic medicine expertise of traumatic glaucoma

CHANG Hai-Min，ZHANG Yong-Xi，XU Bao-Fu

traumatic glaucoma;forensic medicine;glaucoma

ObjectiveTo probe into the clinical forensic medicine expertise methods and differential diagnosis of traumatic glaucoma.MethodsA retrospective study was carried on the expertise data of clincal in 13 cases of traumatic glaucoma，according to the results of ophthalmic examination to accredit the disability of injury grade.Results In 13 patiens of traumatic glaucoma，there were 10 traumatic cases，3 pathologic cases.According to the results of ophthalmic examination，there were 2 cases of slight injury，9 middle and 2 serve.ConclusionThe diagnosis points of affirming traumatic secondary glaucoma，including definite history of ocular injury.The degree of injury should be come outon the basis of traumatic changes of visual acuity and visual field after definite diagnosis and necessary therapy.

date:Aug 20，2011

date:Sep 4，2011

外傷性青光眼;法醫(yī)學(xué);青光眼

目的探討外傷性青光眼的臨床法醫(yī)學(xué)鑒定及其鑒別診斷。方法回顧性分析我們鑒定的13例青光眼患者的資料，根據(jù)病史資料和傷后眼科檢查結(jié)果進(jìn)行傷殘等級鑒定。結(jié)果13例青光眼患者中，外傷后繼發(fā)性青光眼10例，病理性青光眼3例。結(jié)合患者病史資料及傷后視力鑒定為輕微傷2例、輕傷9例、重傷2例。結(jié)論在外傷后繼發(fā)性青光眼患者的臨床法醫(yī)學(xué)鑒定中，首先應(yīng)確認(rèn)患者有明確的眼外傷病史，然后根據(jù)患者病史資料并結(jié)合傷后視力、視野進(jìn)行傷殘等級鑒定。

常海敏，男，1978年3月出生，碩士，講師。聯(lián)系電話:0373-3831513;E-mail:chm@xxmu.edu.cn

About CHANG Hai-Min:Male，born in March，1978.Master degree.Tel:+ 86-373-3831513;E-mail:chm@xxmu.edu.cn

2011-08-20

2011-09-04

本文編輯:周志新

453003河南省新鄉(xiāng)市，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院臨床法醫(yī)學(xué)教研室(常海敏，徐寶福);453003河南省新鄉(xiāng)市，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院(張永喜)

From the Department of Cinical Forensic Medicine，Xinxiang Medical University(CHANG Hai-Min，XU Bao-Fu)，Xinxiang 453003，HenanProvince，China;The Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University(ZHANG Yong-Xi)，Xinxiang 453003，Henan Province，China

R775

A

1003-5141(2011)12-1180-02

【實(shí)驗(yàn)研究】