趙亞凝，周清河

(浙江省嘉興學院附屬第二醫(yī)院1.藥劑科;2.麻醉科，314000)

1 病例介紹

患者，女，34歲，體質量55 kg。2周前因車禍致右側額頂急性硬膜下血腫，于當地醫(yī)院在全身麻醉下行右側額頂急性硬膜下血腫清除加去骨瓣減壓術。麻醉誘導藥物為咪達唑侖、芬太尼、維庫溴銨和丙泊酚。2010年2月10日，轉入我院急診外科，以“腦外傷手術后”收治，復查頭、胸部CT示:腦外傷手術后，右側腦腫脹，腦膜膨出，縱裂硬膜下積液，右側鎖骨遠端骨折。入院治療2周后，患者一般情況可，擬行“右額頂部顱骨缺損修補術”。手術前復查患者的肝、腎功能均正常，無心臟病、糖尿病、原發(fā)性高血壓史，無藥物過敏史。麻醉誘導前0.5 h給予萬古霉素(商品名:來可信，浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠生產，批號:100119)0.5 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，滴速8 mL·min-1。進入手術室后建立左側橈動脈穿刺直接測壓，待萬古霉素靜脈滴注完畢立即進行全麻誘導，給予咪達唑侖 2.5 mg、芬太尼0.4 mg·kg-1、維庫溴銨 0.1 mg·kg-1和丙泊酚1 mg·kg-1。在誘導藥物推注完畢時，血壓由127/92 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)迅速下降至55/35 mmHg，心率有 78次·min-1迅速上升至125次·min-1，當時考慮麻醉藥物引起血管擴張導致血壓下降，給予麻黃堿10 mg，血壓無明顯變化，隨后進行氣管插管，認為給予一定刺激血壓會有一定程度上升，但插管后血壓仍無明顯變化，但心率上升至135次·min-1，此刻患者出現臉部潮紅，全身均變紅，并高出皮膚表面。這時考慮藥物致過敏性休克，經靜脈給予腎上腺素 50μg，血壓隨即上升至 85/50 mmHg，心率上升至145次·min-1，再次給予腎上腺素50μg，同時給予給予艾司洛爾10 mg以減慢心率、甲潑尼龍注射液80 mg抗變態(tài)反應和迅速擴容治療，血壓逐漸上升至 105/60 mmHg，心率下降至120次·min-1，繼續(xù)給予腎上腺素微泵注射維持0.5 h后撤除，0.5 h內輸入晶體溶液和代血漿各500 mL，此后患者血壓維持在約 110/60 mmHg，心率約100次·min-1?？紤]過敏性休克后腦水腫明顯，取消該次手術。

2 討論

根據以上臨床表現，過敏性休克診斷成立。結合第一次全身麻醉情況，排除由全身麻醉藥物引起的過敏性休克，本次過敏性休克為萬古霉素所導致。但第2天患者及家屬拒絕進行過敏源驗證。

萬古霉素是來自東方鏈霉菌或土壤絲菌屬的糖肽類抗生素，對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐甲氧西林表皮葡萄球菌均敏感有效。全身麻醉時，麻醉藥品可能增加了萬古霉素致組胺釋放能力，并能提高與藥品靜脈滴注有關不良反應，例如低血壓、喘息、呼吸困難、蕁麻疹或瘙癢等癥狀的發(fā)作頻率，尤其在術前或術中應用時，這種協同作用更加明顯。其發(fā)生可能與藥物濃度及輸液的速度較快有關，同時與全麻誘導藥物所致的血管擴張有關。文獻報道，當快速大劑量靜脈滴注萬古霉素后，可能出現紅人綜合征［1］，嚴重時會出現低血壓，甚至引起心臟停搏導致死亡［2］。

因此，在圍術期需使用萬古霉素時，應密切觀察患者神志、血壓、脈搏等生命體征，建議最好在手術前1 h滴注完畢，應嚴格控制萬古霉素輸液時的濃度和滴速，以減少此類不良反應的發(fā)生率。研究證實，預先服用抗組胺藥可明顯減少萬古霉素因給藥濃度與速度不當而引起的不良反應發(fā)生率［3］。

［1］ 高明娥.萬古霉素靜脈滴注致小兒紅人綜合征［J］.藥物不良反應雜志，2006，12(1):62.

［2］ 官東秀，俸小平，馮祚臻.萬古霉素不良反應文獻分析［J］.中國藥業(yè)，2007，16(1):42.

［3］ 湯晟凌，周慧萍，劉云，等.萬古霉素不良反應報道文獻分析［J］.中國藥業(yè)，2007，16(1):51.