陳煥詩(shī)(綜述)，楊小龍(審校)

(柳州市柳鐵中心醫(yī)院骨三科，廣西柳州545007)

臀肌攣縮癥(gluteal muscle contracture，GMC)是多種原因引起的臀肌及其筋膜纖維變性攣縮導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋功能障礙，從而表現(xiàn)為特有的外“八”字步態(tài)或“蛙式”體征的疾病。GMC名稱(chēng)繁多，包括注射性臀大肌攣縮癥、臀筋膜攣縮癥、臀肌痙攣癥、臀肌纖維化癥等。Fernandez de Valderrama等［1］1970年首先報(bào)道了GMC，馬承宣等［2］于1978年相繼報(bào)道本病。大量文獻(xiàn)資料對(duì)臀肌攣縮的病因、流行病學(xué)及治療方法作了報(bào)道［3-5］。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)松解是有效的治療方法［6，7］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，有學(xué)者在內(nèi)鏡下進(jìn)行臀肌攣縮筋膜松解，取得滿意療效。近年來(lái)手術(shù)方法不斷改進(jìn)，現(xiàn)對(duì)GMC手術(shù)治療進(jìn)展予以綜述。

1 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

現(xiàn)在人們已能早期診斷GMC，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一旦確診本病，如無(wú)手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡快手術(shù)治療。亦有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)輕癥患者應(yīng)采用理療、推拿、功能鍛煉等中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，同樣取得滿意療效。因此，GMC手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)為保守治療無(wú)效的患者。GMC好發(fā)于兒童，男性多見(jiàn)，國(guó)內(nèi)兒童發(fā)病率為1%～2．4%［8，9］，在某些局部區(qū)域高達(dá) 4．75%。目前對(duì)兒童期手術(shù)時(shí)機(jī)頗有爭(zhēng)議，一般嬰兒1歲開(kāi)始學(xué)行走，1歲6個(gè)月至2歲步態(tài)逐漸成形。隨著國(guó)家預(yù)防保健迅速發(fā)展，許多GMC兒童早期已能診斷。查閱國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)資料，手術(shù)最小年齡為3歲［10］。兒童早期器官發(fā)育不成熟，解剖層次不清，麻醉耐受差，年齡越小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大。王炳臣等［11］對(duì)172例患者進(jìn)行療效分析，認(rèn)為手術(shù)最佳年齡為13～18歲。也有人認(rèn)為理想的手術(shù)年齡為5～10歲［12］。

2 手術(shù)原則

GMC治療原則是手術(shù)松解攣縮組織，術(shù)中探查哪個(gè)部位(組織筋膜、肌群、韌帶、關(guān)節(jié)囊等)緊張就松解哪里，特別是臀股攣縮導(dǎo)致屈髖功能和內(nèi)收內(nèi)旋功能障礙的必須糾正，術(shù)中以獲得滿意髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度為目的［13］。手術(shù)應(yīng)松解一切攣縮變性組織，不殘留攣縮組織，于手術(shù)臺(tái)上達(dá)到滿意的松解效果，而不是寄希望于術(shù)后功能鍛煉［14］。術(shù)中松解標(biāo)準(zhǔn):被動(dòng)活動(dòng)在內(nèi)收內(nèi)旋10°位時(shí)髖關(guān)節(jié)由伸直10°可屈曲到120°以上，屈髖90°位時(shí)髖內(nèi)收 ＞30°，伸髖0°位時(shí)髖內(nèi)收＞10°，極度內(nèi)收內(nèi)旋位時(shí)作屈髖實(shí)驗(yàn)無(wú)彈響，交腿實(shí)驗(yàn)及ober實(shí)驗(yàn)陰性［15］。按需要松解范圍要恰到好處，反之損傷過(guò)大，影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定及下肢功能。臀中肌是主要的髖外展肌，不能完全切斷，且其攣縮多呈條索狀間隔于正常肌纖維中，只能行攣縮帶部分切斷或行肌腱長(zhǎng)術(shù)。對(duì)于骨盆傾斜重癥者，丘德贊等［16］認(rèn)為因?yàn)閮蓚?cè)臀中小肌攣縮的嚴(yán)重程度明顯不同，重的一側(cè)骨盆高，形成“長(zhǎng)短步態(tài)”。因此，手術(shù)時(shí)重點(diǎn)松解下肢相對(duì)長(zhǎng)的一側(cè)。臀中小肌松解后，多數(shù)纖維攣縮帶須行延長(zhǎng)術(shù)。

3 手術(shù)切口

3．1 弧形切口 以股骨大粗隆尖為中心，作前上至后下的1/4圓弧形繞粗隆間切口，長(zhǎng)5～6 cm，也有學(xué)者在大轉(zhuǎn)子后上方皮膚凹陷處作弧形或“S”形切口(長(zhǎng)4～8 cm)。

3．2 斜切口 股骨粗隆尖與髂后上棘連線中1/3處，長(zhǎng)4～6 cm，可清楚顯露闊筋膜、臀大肌及筋膜組織，深層顯露坐骨神經(jīng)。

3．3 直切口 以股骨大粗隆為中心作直切口，長(zhǎng)4～6 cm，顯露清楚，但術(shù)后因切口較緊張，引起傷口瘢痕增生。

3．4 大轉(zhuǎn)子上小切口 股骨大轉(zhuǎn)子上2 cm向攣縮病變中心作小“S”形切口，長(zhǎng)度3～5 cm，顯露纖維化“發(fā)白”的攣縮帶，盡量屈曲內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，用刀刃切斷攣縮纖維帶，讓其自由回縮。

3．5 波狀切口 臀大肌前緣波狀切口［17］，長(zhǎng)約10 cm，下至股骨大粗隆下2 cm，臀肌筋膜病變攣縮于股骨粗隆周?chē)?，以股骨大粗隆為中心，松解攣縮組織更為方便，便于探查臀中小肌。

3．6 “S”形切口 以股骨大粗隆為中心，作S形切口與纖維索條一致，長(zhǎng)3～5 cm，對(duì)于嚴(yán)重GMC，可防止術(shù)后皮膚壞死。

3．7 轉(zhuǎn)子下小切口 股骨大轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)偏后約1．5 cm向下作2～3 cm縱形切口，用電刀在小切口作攣縮組織松解，只適用于因單純臀大肌及筋膜攣縮的輕型患者。

3．8 微創(chuàng)手術(shù)切口 在大轉(zhuǎn)子尖部后方攣縮帶后緣作1 cm切口，在此切口近側(cè)5 cm，另作1 cm切口，上口插入關(guān)節(jié)鏡，下口插入刨刀，清理后切斷攣縮組織松解。

4 手術(shù)方式

4．1 臀肌攣縮帶切斷術(shù) 最常見(jiàn)術(shù)式，但對(duì)重癥病例因大轉(zhuǎn)子臀大肌筋膜板緊張部分未松解，療效不滿意。

4．2 臀肌攣縮帶“Z”形延長(zhǎng)術(shù) 該術(shù)式松解后再行端縫合或重疊縫合，保留部分臀肌肌力。但術(shù)后因粘連及生長(zhǎng)發(fā)育，易再?gòu)?fù)發(fā)。

4．3 臀肌攣縮帶切除術(shù) 手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后可造成臀肌乏力等，現(xiàn)已棄用。

4．4 臀大肌起點(diǎn)下移術(shù)或止點(diǎn)松解術(shù) 前者在臀肌起點(diǎn)向遠(yuǎn)端推移，對(duì)臀肌損傷大，出血多，下移很有限，髖關(guān)節(jié)難以達(dá)到正?；顒?dòng)，現(xiàn)已很少使用。后者在臀大肌止點(diǎn)處松解切除攣縮腱板，雖松解徹底，但易造成臀肌乏力。

4．5 臀肌松解+臀大肌止點(diǎn)上移術(shù) 對(duì)于重型GMC患者，先把攣縮的臀大肌從止點(diǎn)切斷并與正常的臀大肌分離，再進(jìn)一步松解其他攣縮組織，最后將臀大肌斷端縫至大粗隆上［16］。

4．6 微創(chuàng)手術(shù) 在關(guān)節(jié)鏡［18］或椎間鏡［19］下邊活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，邊切斷攣縮組織，對(duì)輕癥患者取得一定療效。但是目前已應(yīng)用的幾種微創(chuàng)手術(shù)均存在一定的局限性，尚未見(jiàn)有關(guān)重癥GMC微創(chuàng)治療的報(bào)道。其對(duì)重癥患者因視野狹小、出血等原因，無(wú)法徹底松解，手術(shù)適用范圍受限。因此，對(duì)重癥GMC的治療，特別是微創(chuàng)手術(shù)治療仍待進(jìn)一步研究［20，21］。

5 術(shù)后療效

GMC術(shù)后療效除與本病輕、中、重度和年齡有關(guān)外，與手術(shù)切口、手術(shù)方式和術(shù)后功能鍛煉也相關(guān)。手術(shù)松解能起到很好的臨床治療效果，但如果術(shù)后不進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，易導(dǎo)致攣縮復(fù)發(fā)，影響療效［12］?？偟膩?lái)說(shuō)年齡越小、癥狀越輕，手術(shù)效果越好;成人或骨盆傾斜的重癥GMC患者，手術(shù)效果相對(duì)欠佳。目前對(duì)術(shù)后療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不一，劉國(guó)輝等［22］根據(jù)術(shù)后患者功能，分為優(yōu)、良、中、差四級(jí)。①優(yōu):傷口一期愈合，GMC陽(yáng)性體征完全消失，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，肢體長(zhǎng)度一致，髖關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正常，連續(xù)觀察3～6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā);②良:傷口一期愈合，GMC陽(yáng)性體征完全消失，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，肢體長(zhǎng)度相差在1．5 cm以?xún)?nèi)，無(wú)跛行，髖關(guān)節(jié)功能基本正常，觀察3～6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā);③中:傷口一期愈合，GMC陽(yáng)性體征完全消失，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，肢體長(zhǎng)度相差2 cm左右，無(wú)明顯跛行，髖關(guān)節(jié)功能可能正常，觀察3～6個(gè)月亦無(wú)復(fù)發(fā);④差:傷口一期愈合，GMC陽(yáng)性體征消失不完全，有手術(shù)并發(fā)癥，肢體長(zhǎng)度相差在2 cm以上，有跛行，髖關(guān)節(jié)功能不正常，有可能復(fù)發(fā)。

6 手術(shù)并發(fā)癥

GMC最主要的并發(fā)癥為髖外展后伸乏力及術(shù)后復(fù)發(fā)。本病主要因臀大肌、中小肌及外展肌攣縮病變引起髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋功能障礙。因此，手術(shù)松解攣縮組織不可避免損傷部分正常肌肉，使得外展肌下降，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行攣縮帶“Z”形術(shù)，但該組織本身無(wú)外展功能，隨著患者的生長(zhǎng)發(fā)育，術(shù)后復(fù)發(fā)有時(shí)難以避免。文獻(xiàn)亦有報(bào)道坐骨神經(jīng)損傷，多發(fā)于一些較重的病例［23］。因臀部纖維組織比臀肌薄，坐骨神經(jīng)位置表淺，而且其周?chē)鷽](méi)有正常脂肪組織，所以術(shù)中用血管鉗挑攣縮組織進(jìn)行逐一松解，一般都可以避免。對(duì)于血腫或傷口感染的問(wèn)題，只要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，術(shù)中用電刀進(jìn)行徹底止血，放置負(fù)壓引流，術(shù)后“八”字繃帶加壓包扎，常規(guī)使用抗生素，一般都可避免。

7 結(jié)語(yǔ)和展望

對(duì)于GMC貴在早期診斷和早期治療，2～5歲輕型患兒，應(yīng)先用理療、推拿、按摩、步態(tài)訓(xùn)練等中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，如癥狀無(wú)改善，應(yīng)早期在微創(chuàng)下進(jìn)行手術(shù)，該術(shù)式切口小、出血少、損傷少，術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉，都可達(dá)到痊愈。對(duì)于中重型GMC患者，由于臀大肌、闊筋膜張肌部分肌纖維變性，往往使臀中小肌發(fā)生病變，手術(shù)松解雖可獲得滿意的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，但是髖外展肌力實(shí)際受到損傷，影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和下肢功能。雖然有學(xué)者進(jìn)行了攣縮帶部延長(zhǎng)術(shù)，但是攣縮組織本身無(wú)肌力，隨著兒童生長(zhǎng)發(fā)育以及組織粘連，容易復(fù)發(fā)，影響療效。另外，通過(guò)術(shù)后功能鍛煉是否能獲得充足肌力，值得商榷。因此，設(shè)計(jì)一種既能充分松解，又能重建臀部肌力的合理術(shù)式是研究的目標(biāo)。

［1］ Fernandez de Valderrama JA，Esteve de Miguel R．Fibrosis of the gluteus maximus:a cause of limited flexion and adduction of the hip in children［J］．Clin Orthop Relat Res，1981(156):67-78．

［2］ 馬承宣，房論光，劉貴林，等．注射性臀大肌攣縮癥［J］．中華外科雜志，1987，16(6):987-990．

［3］ Shen YS．Gluteus maximus contracture［J］．Clin Orthop Relat Res，1982(162):185-188．

［4］ 史占軍，胡曉靜，楊玲利．華南某地臀肌攣縮癥患病情況及病因分析［J］．第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1994，14(3):179-181．

［5］ 賀西京，李浩鵬，王棟，等．苯甲醇是引起臀肌攣縮癥的主要原因［J］．中華外科雜志，2001，39(4):324．

［6］ 余曉杰，康彥文，李莉．臀肌攣縮癥的手術(shù)治療［J］．實(shí)用骨科雜志，2009，15(7):525-526．

［7］ 趙文國(guó)，白春宏，程愛(ài)國(guó)，等．臀肌攣縮癥的手術(shù)治療［J］．中國(guó)綜合臨床，2008，24(1):71-72．

［8］ 張家勛，鄭之和，傅元正．12459名小兒臀肌攣縮癥流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告［J］．中華小兒外科雜志，1989，10(6):363．

［9］ 彭明惺，周素華，周鈞華，等．四川地區(qū)兒童臀肌攣縮癥調(diào)查報(bào)告［J］．中華小兒外科雜志，1989，10(5):365-358．

［10］ 唐洪濤，海洋，許夢(mèng)蓮，等．大轉(zhuǎn)子上小切口治療臀肌攣縮癥［J］．中醫(yī)正骨，2007，5(19):45-46．

［11］ 王炳臣，黃抗美，王志海，等．手術(shù)治療雙側(cè)臀肌攣縮癥172例療效分析［J］．山東醫(yī)藥，2003，43(2):52-53．

［12］ 譚斌，陳華燕，徐愛(ài)飛，等．手術(shù)治療128例注射后囤積攣縮癥臨床分析［J］．中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2010，10(3):367-369．

［13］ 彭建興，曾志文，陳康云．臀肌攣縮癥的外科治療研究［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(34):71-72．

［14］ 匡文忠，胡召云，胡磊，等．臀肌攣縮癥的手術(shù)治療［J］．皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，28(3):211-213．

［15］ 張存華，吳立生，柴經(jīng)緯．臀肌攣縮癥的手術(shù)體會(huì)［J］．實(shí)用骨科雜志，2007，20(5):342．

［16］ 丘德贊，尹東，平國(guó)興，等．臀大肌止點(diǎn)上移松解術(shù)治療重型臀肌攣縮癥［J］．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，25(1):63-64．

［17］ 劉建軍．手術(shù)治療小兒臀肌攣縮癥40例臨床療效觀察［J］．實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，2(14):771-772．

［18］ 俞松，胡月光，楊小紅，等．關(guān)節(jié)鏡治療兒童囤積攣縮癥的適應(yīng)癥和療效評(píng)估［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2008，16(3):232-234．

［19］ 劉喜平，劉宏．椎間盤(pán)鏡下微創(chuàng)治療兒童臀肌攣縮癥的療效分析［J］．臨床外科雜志，2011，19(1):51-52．

［20］ 佟磊，胡軍祖．臀肌攣縮癥微創(chuàng)治療的研究進(jìn)展［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2009，15(22):3449-3451．

［21］ Liu G，Yang S，Du J，et al．Treatment of severe gluteal muscle contracture in children［J］．J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci，2008，28(2):171-173．

［22］ 劉國(guó)輝，杜靖遠(yuǎn)，楊述華，等．兒童重癥臀肌攣縮癥的臨床治療分析［J］．實(shí)用骨科雜志，2001，7(2):99-100．

［23］ 萬(wàn)里，萬(wàn)大飛．臀肌攣縮松解術(shù)中誤傷坐骨神經(jīng)1例［J］．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10(13):3039．