張 恒，張 昕，梁 軍，于得全，柴文宏，金功超

三維適形放射治療 （3-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）是20世紀(jì)90年代發(fā)展起來(lái)的一種帶有革命性質(zhì)的腫瘤放射治療技術(shù)，其被認(rèn)為是21世紀(jì)腫瘤放射治療的發(fā)展方向。三維適形放射治療作為一種精確的放射治療手段，其優(yōu)勢(shì)在于可以以處方劑量適形地覆蓋病變范圍，最大限度地提高靶區(qū)放療劑量，同時(shí)減少靶區(qū)周?chē)＝M織和重要器官的受照劑量，從而明顯增加腫瘤的局控率并減少正常組織的急性毒副反應(yīng)和晚期放射性損傷，改善患者治療后的生存質(zhì)量，而且具有較好的成本效益，近年來(lái)在全球各大放療中心得到了廣泛的應(yīng)用[1-4]。

在三維適形放射治療中，定位精度和擺位的精度是影響放射治療質(zhì)量的關(guān)鍵性因素[5]。定位的準(zhǔn)確性和擺位的重復(fù)性對(duì)于放療的質(zhì)量保證和質(zhì)量控制顯得非常重要，在使用體位輔助固定裝置治療時(shí)，達(dá)到每次治療時(shí)體位與患者定位時(shí)體位的一致性，使放療的質(zhì)量保證和質(zhì)量控制得到保障。文中闡述了三維適形放射治療的體位固定、CT定位和治療擺位要點(diǎn)與方法，以保證放射治療安全有效地進(jìn)行。

1 固定方法

三維適形放射治療（Varian 21EX直線加速器及Eclipse Vision三維治療計(jì)劃系統(tǒng)）：三維適形放射治療中使用頭頸肩板[6]和亞克力治療床，頭頸肩板使用頭頸肩膜固定、亞克力治療床使用塑體膜固定，頭頸肩膜和塑體膜都為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，一般用低溫?zé)崴懿牧现瞥?，高分子塑料?jīng)過(guò)低溫水解，熱壓成型，已廣泛地應(yīng)用于臨床治療。頭頸部腫瘤患者仰臥于頭頸肩板上，頭稍后伸，頭下墊塑料小枕，根據(jù)患者的照射部位選擇高度適宜的塑料小枕，雙手置于體側(cè)，雙腳自然合攏，將頭頸肩膜放入 60～70℃水中，待變透明后取出（1～2 min），清除水漬，2人配合迅速把頭頸肩膜放在患者面部，均勻牽拉使面膜固定于頭頸肩板上，下界到胸骨柄水平，頭頸肩膜邊緣上塑釘，用雙手沿體表凹凸標(biāo)志按壓直至冷卻成型；胸腹部腫瘤患者采用塑體膜固定[7]，患者仰臥或俯臥于亞克力治療床上，雙手上舉抱肘置于頭頂，雙腳自然合攏，盡量使病灶置于亞克力治療床中心處，根據(jù)患者病灶范圍，選擇使用50 cm×50 cm或20 cm×50 cm不同規(guī)格的塑體膜，使用方法同上，2人配合迅速把體膜放在患者體表，均勻牽拉，用壓條將體膜固定于亞克力治療床的壓槽中，雙手沿體表凹凸標(biāo)志按壓，包繞身體左右兩側(cè)直至冷卻成型。塑體膜冷卻后，在體膜上下邊界標(biāo)記出與患者體表皮膚相對(duì)應(yīng)的標(biāo)記“┬”線，重復(fù)擺位時(shí)可借助此線來(lái)判斷患者體位在左右和頭腳方向是否準(zhǔn)確，利用此標(biāo)記線擺位重復(fù)性好，可糾正患者左右的偏移。塑體膜在使用中應(yīng)注意溫度要適中，以免燙傷患者；固定成型后，待塑體膜徹底冷卻后從患者身上取下，可避免在治療時(shí)塑體膜的自然收縮造成患者無(wú)法固定，影響治療；放射治療師同時(shí)在膠布上注明患者的姓名、性別、年齡、體位并粘貼在塑體膜的兩側(cè)，便于每次治療時(shí)核對(duì)。

2 定位方法

三維適形放射治療CT定位：采用Varian Eclipse金點(diǎn)定位法[8]，頭頸部腫瘤與胸腹部腫瘤的定位是一致的。患者仰臥于頭頸肩板或亞克力治療定位床行CT掃描，使用CT激光燈在患者治療部位的塑體膜表面做3個(gè)“十”字標(biāo)記，線的寬度盡量與激光線的寬度一致，利用激光燈在塑體模上兩側(cè)也做2個(gè)“十”字，作為擺位平行度使用；使用CT機(jī)激光燈對(duì)準(zhǔn)3個(gè)“十”字線，在3個(gè)“十”字上放置提前準(zhǔn)備好的金點(diǎn)，金點(diǎn)直徑2 mm，長(zhǎng)度1.5 mm，帶金點(diǎn)行CT掃描，定位點(diǎn)最好放置在患者病灶區(qū)，即網(wǎng)膜與定位床之間形成了一個(gè)固定坐標(biāo)系，以提高患者重復(fù)擺位的精確度。放射治療師詳細(xì)記錄定位單上的各項(xiàng)內(nèi)容，如姓名、性別、年齡、體位、腫瘤部位、固定方式、頭枕型號(hào)等，定位單是治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)和擺位治療的保證。

3 擺位方法

三維適形擺位方法：嚴(yán)格按照體位固定和CT定位時(shí)患者的體位進(jìn)行擺位治療，確保治療體位與體位固定和CT定位時(shí)的一致性和重復(fù)性。患者仰臥于頭頸肩板或亞克力床的治療床上，操作治療床上下、左右、前后移動(dòng)，利用治療室內(nèi)墻上的定位激光，使縱軸激光與兩側(cè)激光線“十”字交叉點(diǎn)與患者塑膜的正上方中心“十”字標(biāo)記重合，橫軸激光和懸垂激光線十字交叉點(diǎn)與患者塑膜左右照射野入射中心點(diǎn) “十”字標(biāo)記重合，鎖定床面，即完成擺位。治療前確認(rèn)治療單上技術(shù)參數(shù)：照射野的機(jī)架角、床角、小機(jī)頭的角度、野的大小等治療參數(shù)，依次調(diào)節(jié)機(jī)架角、床角、小機(jī)頭角、光野大小。經(jīng)檢查無(wú)誤后，開(kāi)機(jī)實(shí)施治療。

4 討論

放射治療師在體位固定中對(duì)患者體表皮膚做 “┬”標(biāo)記線，體表與體膜的標(biāo)記線寬度應(yīng)一致，以減小誤差；在膠布上詳細(xì)記錄患者的姓名、性別、年齡、體位等相關(guān)信息，確保塑體膜與患者一一對(duì)應(yīng)。CT定位：利用CT激光燈在患者體表做3個(gè)“十”字線，線的寬度盡量與激光燈寬度一致，可降低靶區(qū)中心坐標(biāo)誤差；金點(diǎn)的選擇應(yīng)盡量靠近病灶處，便于物理師對(duì)治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)；金點(diǎn)定位法操作也方便，保證CT機(jī)掃描時(shí)放置的3個(gè)金點(diǎn)在同一層圖像中即可完成治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)。在擺位時(shí)，由于使用Varian Eclipse金點(diǎn)定位法，大大提高了擺位的精度和重復(fù)性，既提高了工作效率，又保證了治療精度；在提高工作效率的前提下，放射治療師還應(yīng)具有強(qiáng)烈的責(zé)任心，認(rèn)真核對(duì)治療單，確保每項(xiàng)治療參數(shù)準(zhǔn)確無(wú)誤；擺位工作規(guī)定由2名放射治療師完成，并制定主副班工作制，主副班各司其職，相互監(jiān)督，減少了工作中不必要的失誤[12]。

在三維適形放射治療的過(guò)程中，放射治療師擔(dān)負(fù)著患者的體位固定、CT定位、治療擺位，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)都會(huì)給患者帶來(lái)無(wú)法彌補(bǔ)的損失，就無(wú)法完成放療醫(yī)師制定的放療計(jì)劃。可見(jiàn)，放射治療師是放療計(jì)劃的最終執(zhí)行者，再好的治療計(jì)劃，如果擺位照射質(zhì)量差，也可能前功盡棄。因此，如何提高擺位精度，確保放療質(zhì)量是值得探討的。首先，在擺位前，認(rèn)真閱讀放射治療單，包括姓名、照射條件（能量、面積、距離）、照射劑量、照射體位、照射附件（擋塊、固定器、填充物、楔形板）等，以便擺位時(shí)心中有數(shù)；在擺位中，對(duì)照射體位、固定裝置等環(huán)節(jié)要特別重視；擺位結(jié)束后，應(yīng)再次核對(duì)照射條件、照射參數(shù)、照射附件等，確認(rèn)無(wú)誤后再開(kāi)機(jī)治療。在放療的過(guò)程中，患者的呼吸運(yùn)動(dòng)和位移很難精確掌握及控制，這就給三維適形放射治療擺位的實(shí)施造成了一定影響[9-11]。為了降低呼吸運(yùn)動(dòng)和位移的影響，在放療質(zhì)量中已經(jīng)做了一些初步的探討[12]，成效顯著。

綜上所述，不斷改善三維適形放射治療操作技術(shù)，提高擺位精度，可確保放療質(zhì)量明顯提高，并且放射治療師在放射治療中也是非常重要的，其保證了體位固定、精確定位和精確治療的順利實(shí)施。

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