江起庭 馮明生 江志偉 劉進(jìn)竹

神經(jīng)端側(cè)縫合是將損傷神經(jīng)的遠(yuǎn)端縫合到相鄰健康的神經(jīng)干上，或者取一段神經(jīng)以端側(cè)吻合的方式橋接于正常神經(jīng)和損傷神經(jīng)之間，使損傷的神經(jīng)功能得到全部或部分恢復(fù)[1]。神經(jīng)端側(cè)縫合在19世紀(jì)初首先應(yīng)用于面癱、臂叢神經(jīng)干的損傷，此后相關(guān)研究很少[1]。自 Viterbo等[2]與 Lundborg等[3]進(jìn)行了一系列的神經(jīng)端側(cè)吻合的實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用后，才在臨床上得到了推廣。我院自2000年11月至2009年10月，共收治40例陳舊性雙側(cè)指固有神經(jīng)損傷，分三組：A組15例，行神經(jīng)橋接雙端側(cè)吻合；B組13例，行神經(jīng)橋接單端側(cè)吻合；C組12例，行神經(jīng)橋接斷端吻合。A組術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于另兩組。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例雙指神經(jīng)陳舊性缺損，男28例，女12例；年齡23～37歲，平均27歲。損傷時(shí)間1.5～2.5年，平均2年。指神經(jīng)缺損距離：A組2.8～3.0 cm，B組2.5～2.8 cm，C組2.5～3.0 cm，均超過(guò)近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP 關(guān)節(jié)）。

1.2 手術(shù)方法

A組15例，行雙側(cè)神經(jīng)橋接端側(cè)縫合；B組13例，行單側(cè)神經(jīng)橋接端側(cè)縫合；C組12例，行神經(jīng)橋接斷端縫合。

A組患者在臂叢阻滯或指總神經(jīng)阻滯下，以指橫紋處為中心，行掌側(cè)“～”形切口，切開(kāi)皮膚和指腱膜，于屈指肌腱兩側(cè)分離，找到損傷的神經(jīng)斷端，有神經(jīng)瘤形成，大小約1.0～1.2 cm，切除周?chē)：劢M織，同時(shí)用剃須刀片切除病損遠(yuǎn)、近端兩側(cè)指固有神經(jīng)至斷面有正常神經(jīng)乳頭為止，然后游離遠(yuǎn)、近端兩側(cè)指固有神經(jīng)，用9-0無(wú)損傷線(xiàn)分別將手指兩側(cè)遠(yuǎn)端、近端指固有神經(jīng)斷端縫合，從而形成遠(yuǎn)、近端神經(jīng)弓。測(cè)量遠(yuǎn)、近端指神經(jīng)弓間缺損距離，在患指同側(cè)取直徑近似的前臂外側(cè)皮神經(jīng)2段，其長(zhǎng)度大于遠(yuǎn)、近神經(jīng)弓間距離，分別置于指神經(jīng)弓尺、橈側(cè)。將兩弓的遠(yuǎn)、近指固有神經(jīng)尺、橈側(cè)神經(jīng)外膜各切除約（1.0～1.5 mm）×（1.0～1.8 mm）的 4 個(gè)橢圓形小塊，形成4個(gè)小窗口，然后再將2段移植神經(jīng)在張力適中的狀態(tài)下用9-0無(wú)損傷線(xiàn)分別與兩弓的兩側(cè)指固有神經(jīng)開(kāi)窗處,位于指尺、橈側(cè)分別給予端側(cè)縫合，形成雙端側(cè)縫合，關(guān)閉切口（圖1）。

圖1 手術(shù)示意圖。A：神經(jīng)移植雙端側(cè)吻合；B1、B2：神經(jīng)移植單端側(cè)吻合；C：神經(jīng)移植雙斷端吻合Fig.1 Surgical design.A:nerve graft with two end-to-side neurorrhaphy;B1,B2:nerve graft with one end-to-side nerve neurorrhaphy;C:nerve graft with end-to-end nerve neurorrhaphy

B組采用單側(cè)神經(jīng)橋接端側(cè)縫合，C組采用常規(guī)神經(jīng)橋接斷端縫合。

術(shù)畢均石膏休息位外固定患指。術(shù)后均給予神經(jīng)生長(zhǎng)因子等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，并常規(guī)抗感染處理。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪(fǎng)6～8個(gè)月，成功隨訪(fǎng)例數(shù)：A組12例，B組10例，C組9例。A組患者傷指麻木、疼痛完全消失，指腹飽滿(mǎn)、彈性佳，感覺(jué)測(cè)定為S4～S4+級(jí)，兩點(diǎn)分別覺(jué)為5.0～6.0 mm；B組患者傷指感覺(jué)恢復(fù)不同步，且縫合側(cè)感覺(jué)明顯，感覺(jué)測(cè)定為S1～S3級(jí)，兩點(diǎn)分辨覺(jué)為7.0～7.6 mm；C組患者傷指感覺(jué)測(cè)定為S3～S3+級(jí)，指腹為SI級(jí)甚至盲區(qū)，兩點(diǎn)分辨覺(jué)為7.5～8.5 mm。

3 討論

由于離斷的指固有神經(jīng)遠(yuǎn)端長(zhǎng)時(shí)間處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，即使術(shù)中切除病損部分，仍缺乏良好的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)。近端指固有神經(jīng)因連續(xù)性生物電沖動(dòng)仍存在，故處在一種較好的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可視近端指神經(jīng)弓為健康的神經(jīng)干，遠(yuǎn)端指神經(jīng)弓為病損的神經(jīng)干，取前臂外側(cè)皮神經(jīng)為移植橋接部分，分別與指神經(jīng)弓行開(kāi)窗式縫合，形成雙端側(cè)神經(jīng)縫合。

Lundborg等[2]認(rèn)為，新鮮的神經(jīng)節(jié)段有誘導(dǎo)感覺(jué)神經(jīng)側(cè)支再生的能力，由于指固有神經(jīng)屬于感覺(jué)神經(jīng)，故術(shù)中取直徑近似的前臂外側(cè)皮神經(jīng)，通過(guò)前臂皮神經(jīng)移植、端側(cè)縫合，誘導(dǎo)感覺(jué)神經(jīng)再生，促進(jìn)指遠(yuǎn)端感覺(jué)的恢復(fù)。

A組采用移植神經(jīng)橋接雙端側(cè)開(kāi)窗式縫合，可以誘導(dǎo)感覺(jué)纖維及側(cè)支發(fā)芽再生，一邊朝向尺側(cè)，一邊朝向橈側(cè)，基本達(dá)到互不干擾的狀態(tài)，且縫合處可以接收兩邊（雙重）生物電傳導(dǎo)，手指尺側(cè)、橈側(cè)、指腹等感覺(jué)恢復(fù)基本同步，感覺(jué)測(cè)定指標(biāo)相同。神經(jīng)外膜、束膜可妨礙神經(jīng)發(fā)芽再生[2]，因此我們?cè)谛g(shù)中將遠(yuǎn)、近端指神經(jīng)弓神經(jīng)外膜切除部分，行前臂外側(cè)皮神經(jīng)與指固有神經(jīng)的開(kāi)窗縫合，對(duì)手指遠(yuǎn)節(jié)感覺(jué)的恢復(fù)具有積極作用。我們發(fā)現(xiàn)，前臂外側(cè)皮神經(jīng)移植、雙端側(cè)神經(jīng)縫合，可減少神經(jīng)纖維再生阻力，使再生方向通暢，有利用于感覺(jué)神經(jīng)再生，加之神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物的運(yùn)用，均積極促進(jìn)了神經(jīng)側(cè)支發(fā)芽的作用。神經(jīng)行端側(cè)縫合對(duì)神經(jīng)干功能無(wú)影響或影響極小[2]，故術(shù)中采用移植橋接神經(jīng)雙端側(cè)縫合指固有神經(jīng)，對(duì)遠(yuǎn)、近端指神經(jīng)弓未發(fā)現(xiàn)明顯功能影響。

B組在修復(fù)2.5 cm以上缺損時(shí)行單側(cè)移植神經(jīng)端側(cè)縫合，其中一部分行尺、繞側(cè)單邊端側(cè)縫合，不屬于生理性感覺(jué)恢復(fù)，且恢復(fù)不同步?？p合側(cè)恢復(fù)明顯，未縫合側(cè)感覺(jué)差或形成盲區(qū)。B組另一部分行斜形端側(cè)縫合，也不具有生理性，移植神經(jīng)端側(cè)縫合時(shí)要斜行跨越屈指肌腱，當(dāng)肌腱滑動(dòng)時(shí)橋接部分隨著運(yùn)動(dòng)而牽拉，不利于神經(jīng)側(cè)支發(fā)芽，未縫合側(cè)感覺(jué)恢復(fù)慢且易并發(fā)神經(jīng)瘤。

C組在修復(fù)2.5 cm以上缺損時(shí)行雙斷端縫合，感覺(jué)恢復(fù)不能及時(shí)有效，易造成指腹的感覺(jué)盲區(qū)。因?yàn)檫h(yuǎn)端缺損處病損神經(jīng)未能相互縫合，缺乏聯(lián)通，故在斷端縫合時(shí)感覺(jué)沿著尺、繞側(cè)恢復(fù)，在指腹區(qū)域易成感覺(jué)盲區(qū)。

以往當(dāng)神經(jīng)缺損距離不大(約1.3 cm)時(shí)，遠(yuǎn)、近端切除病損指神經(jīng)后,取神經(jīng)移植橋接斷端縫合[4]，但缺乏軟組織保護(hù)，且機(jī)化瘢痕，而影響再生神經(jīng)纖維通過(guò)，從而導(dǎo)致感覺(jué)恢復(fù)失敗。當(dāng)缺損距離達(dá)2.0 cm甚至2.5 cm以上時(shí)行雙斷端縫合，由于遠(yuǎn)端病損神經(jīng)缺乏聯(lián)通，故感覺(jué)恢復(fù)差。行一邊端側(cè)縫合感覺(jué)恢復(fù)不同步，感覺(jué)差，易形成神經(jīng)瘤。

雙端側(cè)縫合具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可以修復(fù)長(zhǎng)段指神經(jīng)缺損，克服了斷端縫合距離有限的問(wèn)題，避免了長(zhǎng)距離斷端縫合形成指腹區(qū)域的感覺(jué)盲區(qū)；②避免了單端側(cè)縫合造成的感覺(jué)恢復(fù)不同步及易并發(fā)神經(jīng)瘤的缺陷；③雙端側(cè)縫合位于指神經(jīng)弓兩側(cè)，有較多的健康組織包裹，神經(jīng)著床較好，有利于神經(jīng)側(cè)支發(fā)芽。

雙端側(cè)縫合的手術(shù)適應(yīng)證包括，①雙側(cè)指神經(jīng)陳舊性缺損，且缺損較長(zhǎng)（2.0～2.5 cm以上，但不宜超過(guò)3.0 cm）；②行神經(jīng)橋接單端側(cè)縫合或斷端縫合臨床療效差者。

我們認(rèn)為，在修復(fù)較長(zhǎng)距離雙側(cè)指神經(jīng)缺損時(shí)，選擇前臂外側(cè)皮神經(jīng)移植、雙端側(cè)縫合為一種可行的方法，具有良好的臨床效果，值得推廣。

[1]洪光祥,陳振兵.周?chē)窠?jīng)端側(cè)吻合的研究進(jìn)展[J].實(shí)用手外科雜志,2006,20(2):67-69.

[2]Viterbo F,Tridade JC,Hoshino K,et al.Two end-to-side neurorrhaphies and nerve graft with removal of end epineural sheath experimental study in rats[J].Br J Plast Surg,1994,47(2):75-77.

[3]Lundborg G,Kanje M.Can sensory and motor collateral sprouting be induced from intact peripheral nerve by end-to-side anastomosis[J]?J Hand Sury Br,1994,19(3):277-282.

[4]吳書(shū)泉,吳書(shū)華.二期修復(fù)單指雙側(cè)指掌側(cè)固有神經(jīng)損傷一例[J].中華顯微外科雜志,2002,25(3):191.