程秀文

天津市寶坻區(qū)海濱醫(yī)院 301800

子癇前期根據(jù)發(fā)病時間早晚,可分為早發(fā)型和晚發(fā)型兩種。近年來由于圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展,孕34周以后重度子癇前期母兒預(yù)后明顯改善,所以目前國內(nèi)外多數(shù)以孕34周為界進行劃分[1～4]。孕34周后的子癇前期稱為晚發(fā)型重度子癇前期,把孕34周作為早發(fā)型與晚發(fā)型的定界線[5]。隨著早發(fā)型重度子癇前期的報道逐漸增多,處理的矛盾也突顯出來,其對母兒的影響及圍產(chǎn)結(jié)局,成為近年來國內(nèi)外婦產(chǎn)科臨床關(guān)注的熱點。

1 對孕婦的影響

早發(fā)型重度子癇前期是妊娠期高血壓疾病中的特殊類型。就其臨床特點看,與晚發(fā)型重度子癇前期區(qū)別的特殊之處在于此類孕婦在妊娠的早、中期便發(fā)生高血壓、蛋白尿,并且隨著孕周的延續(xù),病情加重。出現(xiàn)眼底改變、嚴(yán)重的高血壓、大量的蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫,甚至出現(xiàn)腹水和肝腎功能損傷。而且發(fā)生腎病綜合征、胎盤早剝、羊水過少、血小板減少性紫癜、凝血功能障礙、肺水腫和心衰、多功能臟器衰竭等各種嚴(yán)重合并癥機會,遠大于晚發(fā)型重度子癇前期[6]。子癇發(fā)生的頻率也有所增加。

1.1 胎盤早剝 胎盤早剝屬于產(chǎn)科急癥,其發(fā)病率0.42%～6.50%,由此引發(fā)的死胎常見報道,它是早發(fā)型重度子癇前期中應(yīng)特別關(guān)注的并發(fā)癥之一。早發(fā)型重度子癇前期的孕婦血壓升高,底蛻膜基底膜的螺旋小動脈發(fā)生急性小動脈粥樣硬化,引起遠端毛細血管缺血、壞死、破裂、底蛻膜出血,胎盤產(chǎn)生局部缺血形成血腫,子宮胎盤血液灌注不足,胎盤有血栓形成、組織缺血壞死,均可導(dǎo)致胎盤早剝[7]。臨床上一旦出現(xiàn)與臨產(chǎn)癥狀不相符的腹痛或陰道流血時,應(yīng)及時行超聲檢查,明確診斷,及早終止妊娠。

1.2 產(chǎn)后出血 產(chǎn)后出血是妊娠期高血壓疾病的常見高危因素。早發(fā)型重度子癇前期孕婦血管較脆弱,容易出血,經(jīng)陰道分娩者,陰道裂傷若縫合不佳易發(fā)生陰道壁血腫,或因胎盤粘連或滯留致產(chǎn)后出血,而剖宮產(chǎn)可直接觀察宮縮,在直視下剝離胎盤,故產(chǎn)后出血量反而少于陰式分娩者。孕期和分娩前后檢測抗凝血酶十分重要,可明確是否處于亞臨床DIC狀態(tài)。血小板＜50×109/L是一個危險信號。在嚴(yán)密觀察中,精確計算產(chǎn)后出血量十分重要。

1.3 腎微動脈損害 早發(fā)型重度子癇前期孕婦通常有大量的蛋白尿,尿蛋白量可以反映腎小球微動脈受損情況。隨著妊娠的終止,早發(fā)型重度子癇前期產(chǎn)婦腎功能恢復(fù)差,提示微動脈損害可能更持久,更嚴(yán)重。有時尿中可以出現(xiàn)病理管型,應(yīng)當(dāng)密切隨訪。

1.4 腦出血 早發(fā)型重度子癇前期孕婦在全身小動脈痙攣的同時,腦部小動脈也會持續(xù)痙攣,腦血管調(diào)節(jié)功能喪失,腦組織和血管壁缺血缺氧,內(nèi)皮通透性增高,血管內(nèi)成分向管外滲漏,造成腦組織及其他組織腫脹,其顱內(nèi)代償空間減小,血管的完整性遭到破壞,當(dāng)壓力增高時腦血管破裂出血,形成高血壓腦病。一旦發(fā)生腦出血,早發(fā)型重度子癇前期較其他病因所致高血壓腦出血更易發(fā)生占位病變,加重腦損傷。

1.5 視網(wǎng)膜病變 早發(fā)型重度子癇前期孕婦在發(fā)生全身小動脈的痙攣時,視網(wǎng)膜病變也同時發(fā)生。早發(fā)型重度子癇前期孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變時,預(yù)后差。眼底視網(wǎng)膜病變分為3期:(1)動脈痙攣期。(2)動脈硬化期。(3)視網(wǎng)膜病變期。視網(wǎng)膜水腫、出血、滲出,嚴(yán)重者可出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。凡是有視網(wǎng)膜出血和脫離的孕婦,在分娩后應(yīng)當(dāng)再隨訪檢查 1～2次。

2 對胎兒的影響

妊娠期高血壓疾病存在滋養(yǎng)細胞功能障礙和信號傳導(dǎo)通路異常已有文獻報道[8]。在早發(fā)型重度子癇前期孕婦胎盤中過還可以見到有血管粥樣硬化現(xiàn)象,胎盤絨毛血管廣泛梗塞,極大地影響胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)的攝取,引發(fā)胎兒缺血、缺氧,影響胎兒生長發(fā)育,導(dǎo)致胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎死子宮、早產(chǎn),極低體重兒的發(fā)生率有所上升,圍生兒死亡率明顯增加。妊娠期高血壓疾病與圍生兒、新生兒死亡有明顯的相關(guān)性[9],文獻報道,30～34孕周早發(fā)型重度子癇前期孕婦終止妊娠后,我國圍生兒死亡率47.37%,遠遠高于國外同期的圍生兒死亡率[10]。

2.1 小孕周早產(chǎn)兒 早發(fā)型重度子癇前期孕婦病理變化發(fā)生越早,持續(xù)時間越長,病變越嚴(yán)重,母親的并發(fā)癥也越多。早發(fā)型重度子癇前期患者胎盤組織凋亡明顯增加,滋潤細胞侵入受限,胎盤著床較淺,螺旋小動脈狹窄,致使胎盤血流灌注量大幅度減少,向胎兒供氧明顯受限,營養(yǎng)物質(zhì)攝入障礙,加之早期終止妊娠,引發(fā)一系列后患[9]。國外報道24孕周前及28孕周前分娩者圍生兒死亡率分別為100%及62%,而28孕周及30孕周之前分娩者圍生兒死亡率分別為33%和20.5%,34孕周之前分娩者圍生兒死亡率為14.1%[11]。

2.2 胎兒生長受限 當(dāng)早發(fā)型重度子癇前期胎兒出生體重在同孕齡胎兒體重的第10百分位數(shù)以下,較同孕齡兒平均體重少兩個標(biāo)準(zhǔn)差時,FGR診斷成立。FGR出生的嬰兒稱為小于孕齡兒或小樣兒[12]。胎盤血流灌注不足影響胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)的攝取,使胎兒處于慢性缺氧狀態(tài),促使FGR發(fā)生率增高。FGR主要與血紅蛋白有關(guān),量越低,發(fā)生的風(fēng)險越高,機制不清,可能與氧合不足有關(guān)。此外,體重與死亡率有關(guān),尤以＜1 000g死亡率更高。

2.3 肺透明膜病變 早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率較高,早發(fā)型重度子癇前期胎兒引發(fā)肺透明膜病變。在觀察中,孕婦的高血壓難以控制或出現(xiàn)并發(fā)癥時,以及胎兒有宮內(nèi)窘迫或者有嚴(yán)重生長受限,則應(yīng)及時終止妊娠,而此舉將帶來早產(chǎn)兒增加,導(dǎo)致胎兒肺發(fā)育不成熟等疾病。本病預(yù)后不良,重度支氣管發(fā)育不良(BPD),患兒死亡率約為30%,多數(shù)患兒死于繼發(fā)性肺部感染和呼吸功能不全[13]。

3 妊娠結(jié)局

早發(fā)型重度子癇前期圍產(chǎn)結(jié)局是產(chǎn)科醫(yī)生在疾病處理中所面臨的較為棘手問題[14]。及時終止妊娠是對母體最適宜的治療手段,但卻可造成“醫(yī)源性早產(chǎn)”及新生兒病死率升高。期待治療,是在力爭保證母體安全的情況下盡可能延長孕齡,以減少因胎兒不成熟而至的圍生兒死亡。HALL等[15]報道了360例早發(fā)型重度子癇前期34周以前期待療法治療結(jié)果,結(jié)果表明延長妊娠期11d,圍生期死亡率為2.4%,新生兒生存率達94%。最佳終止妊娠時間應(yīng)為母兒死亡率和新生兒病率最低的時機。孕周延長至34周以上者能大大提高新生兒生存率。此期間應(yīng)密切監(jiān)測孕婦的全身情況,一旦出現(xiàn)重要臟器功能損害及并發(fā)癥傾向即應(yīng)終止妊娠。針對早發(fā)型重度子癇前期疾病,應(yīng)該認真觀察和分析病情,積極處理,保障母嬰安全。

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