譚啟明，袁 芳，陳海燕，趙 娟，劉會(huì)美

(中國(guó)人民解放軍第252醫(yī)院 兒科，河北 保定 071000)

循證護(hù)理 (evidence—based nursing，EBN)是二十世紀(jì)九十年代伴隨循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而出現(xiàn)的一種新的護(hù)理觀念，是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中將科學(xué)的證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合，獲取實(shí)證，指導(dǎo)臨床護(hù)理決策的過(guò)程，是提高護(hù)理質(zhì)量，為病人提供科學(xué)、經(jīng)濟(jì)、有效的護(hù)理服務(wù)的臨床途徑。其核心是使以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理向以科學(xué)為依據(jù)的現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展［1］。淺靜脈留置針是由先進(jìn)的生物材料制成，作為一種先進(jìn)的新型輸液器材20世紀(jì)60年代在歐美國(guó)家普及應(yīng)用［2］。它具有減少血管穿刺次數(shù)，刺激小，安全迅速，易于操作，便于固定，減少護(hù)士工作量，減少患兒痛苦等優(yōu)點(diǎn)［3］，在臨床已廣泛應(yīng)用，深受護(hù)患?xì)g迎和認(rèn)可。然而，靜脈留置針在使用過(guò)程中時(shí)常發(fā)生堵管、脫管、皮膚損傷、靜脈炎、血栓等并發(fā)癥，給患兒造成痛苦，甚至引起家長(zhǎng)的不滿(mǎn)。針對(duì)這些問(wèn)題，通過(guò)循證護(hù)理小組的共同努力，查閱大量文獻(xiàn)資料，進(jìn)行分析、對(duì)比、討論，對(duì)嬰幼兒靜脈留置針的護(hù)理進(jìn)行了循證，收到了明顯效果。

1 確定護(hù)理問(wèn)題

患兒因年齡、病情、心理等因素，靜脈留置針在使用過(guò)程中時(shí)常會(huì)發(fā)生堵管、脫管、皮膚損傷、靜脈炎、血栓等并發(fā)癥，直接影響靜脈留置針留置時(shí)間、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、患兒的身心健康。

2 循證支持

通過(guò)在醫(yī)院提供的“CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)”“自建資源服務(wù)平臺(tái)－－中華醫(yī)學(xué)網(wǎng)”“生物醫(yī)學(xué)外文資料服務(wù)系統(tǒng)”等進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索和實(shí)證查閱靜脈留置針并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理方面的文獻(xiàn)，對(duì)資料進(jìn)行討論和分析，并將所獲得的科學(xué)證據(jù)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)相關(guān)技能，結(jié)合兒科臨床特點(diǎn)、工作經(jīng)驗(yàn)和家長(zhǎng)的需求，進(jìn)行最適宜的個(gè)體護(hù)理干預(yù)。

3 臨床資料

統(tǒng)計(jì)2010年8月1日至9月10日兒科應(yīng)用套管針患兒359例，其中新生兒61例，嬰幼兒197例，學(xué)齡前及以上患兒101例;水腫患兒 (腎病綜合癥及各種過(guò)敏引起神經(jīng)性水腫)7例;所有住院新生兒均使用套管針，但暫時(shí)未使用無(wú)針輸液接頭 (輸液接頭防醫(yī)源性感染的安全性還需要臨床進(jìn)一步考證)，用生理鹽水沖管和封管，其他患兒使用留置針同時(shí)用無(wú)針輸液接頭，接頭隨套管針一起更換。應(yīng)用循證方法對(duì)患兒實(shí)施套管針的科學(xué)護(hù)理，359例患兒中在留置時(shí)間 (96小時(shí))內(nèi)發(fā)生皮膚破損2例，靜脈炎 (新生兒)1例，堵管1例，局部滲漏1例。與應(yīng)用前回顧性病例相比，并發(fā)癥明顯減少，家長(zhǎng)滿(mǎn)意率達(dá)100%。

4 循證與預(yù)防措施

4.1 脫管

循證:患兒及家長(zhǎng)對(duì)留置針缺乏了解，保護(hù)不得當(dāng)，或者患兒神志不清、煩躁不安，或嬰幼兒、新生兒因多動(dòng)、亂動(dòng)、亂抓、哭鬧、過(guò)度用力等引起留置針移動(dòng)、部分或全部脫出。此外，操作者技術(shù)不熟練，選擇的穿刺部位和固定方法不當(dāng)，有的甚至在穿刺成功后，操作者在固定過(guò)程中不小心把套管帶出血管外。

預(yù)防護(hù)理: (1)健康宣教。穿刺前向患兒和家長(zhǎng)做好宣教，以便取得合作，并講解使用靜脈留置針的必要性、可操作性和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。清醒的學(xué)齡前期以上患兒，爭(zhēng)取取得他們的配合，昏迷躁動(dòng)、精神失常的患兒或嬰兒，則要取得家長(zhǎng)的合作，避免患兒自行拔管。(2)正確選擇穿刺部位和妥善固定。對(duì)于小嬰兒和新生兒，首先選擇合適的穿刺部位，盡量選擇頭部穿刺，其次是手背淺靜脈，易于固定，并告知家長(zhǎng)為穿刺側(cè)肢體套大號(hào)手套或襪套。重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒固定位置要科學(xué)，如頭部穿刺盡量把留置針肝素帽放置不易觸及的地方，早產(chǎn)兒盡量使用四肢靜脈、腋靜脈，必要時(shí)用3M彈力繃帶固定或穿刺成功后將套管針延長(zhǎng)管向上反折，U型固定并加強(qiáng)巡視。

4.2 靜脈炎

循證:兒童血管的生理特點(diǎn)為血管細(xì)，管腔內(nèi)徑小。留置針外套管大部分或全部充滿(mǎn)血管，在血管內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間隨血流和肢體活動(dòng)與管壁產(chǎn)生摩擦造成血管內(nèi)壁損傷，血管平滑肌細(xì)胞受損，管壁增厚。同時(shí)刺激性藥物、高滲性液體以及液體對(duì)血管壁的沖擊，刺激血管收縮、痙攣，管壁發(fā)生化學(xué)性反應(yīng)，加重了血管損傷。多數(shù)患兒留置針拔除后，血管充盈度、顏色、彈性消失，手觸摸呈硬條索狀改變或者變細(xì)、變硬，易滑動(dòng)，血管無(wú)法再次穿刺啟用，且被損傷血管在短期內(nèi)很難修復(fù)。龐溯擯等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明，在靜脈留置針部位取活體組織切片光鏡下可見(jiàn)不同程度的充血、水腫、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重可見(jiàn)血管壁各層及血管腔彌漫性淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，較多的滲出物及壞死的細(xì)胞碎片。靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì) (INS)所規(guī)定指標(biāo)，Ⅰ度:局部疼痛，紅腫或水腫，靜脈無(wú)條索狀改變，未觸及硬結(jié);Ⅱ度:局部疼痛，紅腫或水腫，靜脈條索狀改變，未觸及硬結(jié);Ⅲ度:局部疼痛，紅腫或水腫，靜脈條索狀改變，可觸及硬結(jié)。

預(yù)防護(hù)理: (1)慎用留置針。由于小兒血管偏細(xì)，管腔內(nèi)徑小，較粗直的靜脈少等因素，留置針易造成血管損傷。適合選擇重癥和病危搶救患兒;接受特殊檢查治療患兒;心理壓力大，恐懼打針患兒;有家長(zhǎng)陪護(hù)或?qū)Ｈ伺阕o(hù)的患兒。(2)正確選擇留置針型號(hào)和血管。根據(jù)不同年齡和血管粗細(xì)及每小時(shí)所輸液量，選擇留置針型號(hào)。型號(hào)應(yīng)選擇得當(dāng)，如型號(hào)過(guò)大會(huì)增加對(duì)血管壁的物理?yè)p傷，易出現(xiàn)靜脈炎。選擇粗直、有彈性、血流豐富的血管，避開(kāi)靜脈竇及關(guān)節(jié)，這樣靜脈內(nèi)的留置管可漂浮在血管內(nèi)減少對(duì)血管壁刺激。(3)血管健康干預(yù)。拔管后，局部組織用硫酸鎂局部濕敷可改善小動(dòng)脈痙攣，Mg2+可激活細(xì)胞的激酶及ATP酶，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。帶有留置針肢體不要下垂時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，留置期間不能沐浴，肢體不過(guò)度活動(dòng)，囑患兒臥床休息，從而減少靜脈炎的發(fā)生。如出現(xiàn)靜脈炎癥狀，自然終止置管并及時(shí)給予干預(yù)。 (4)生理鹽水封管。脂肪乳、氨基酸藥物刺激性大，易產(chǎn)生靜脈炎，每天輸液完畢，用20ml生理鹽水正壓封管，速度不宜過(guò)快，確保導(dǎo)管內(nèi)充滿(mǎn)封管液，而不是藥液和血液，以防止藥物的刺激及血栓形成而導(dǎo)致靜脈炎。在采用20ml生理鹽水正壓封管的同時(shí)，若輸注多組液體，在病情允許的情況下，可以將脂肪乳及氨基酸液體輸注順序提前。(5)其他。需要藥物持續(xù)維持血壓的患兒，應(yīng)每隔2－4h將升壓藥液體與不含升壓藥液體交換1次，以防引起化學(xué)性靜脈炎。

4.3 液體外滲

循證:藥物外滲是靜脈輸液的一種常見(jiàn)并發(fā)癥。一般有如下幾個(gè)因素: (1)技術(shù)因素。穿刺不當(dāng)、針頭固定不牢，對(duì)血管、藥物特性、使用方法缺乏了解，在遠(yuǎn)端小靜脈用力推注藥物，沒(méi)有及時(shí)巡視觀察靜脈通道是否通暢，在同一部位多次穿刺、長(zhǎng)期輸液。(2)疾病因素。糖尿病人糖脂肪代謝障礙、右心衰竭患兒、腹瀉脫水患兒、腎病綜合征水腫明顯患兒、反復(fù)輸液治療血管損傷，穿刺困難患兒。(3)藥物因素。快速大量輸入高濃度、大分子液體如甘露醇、脂肪乳、氨基酸等，易增加血管壁側(cè)壓導(dǎo)致機(jī)械性損傷，使藥物滲漏。 (4)患兒因素。小兒活動(dòng)量大，活動(dòng)幅度大，導(dǎo)致套管在血管內(nèi)摩擦血管內(nèi)壁而損傷血管。

預(yù)防護(hù)理:(1)一針見(jiàn)血和健康宣教不容忽視。留置針的穿刺盡量讓經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練、年資高的護(hù)士操作，選擇粗直血管，一針見(jiàn)血，確認(rèn)針頭完全位于血管內(nèi)時(shí)，牢固固定，不在同一部位反復(fù)穿刺。非班時(shí)間就診患兒確需要應(yīng)用留置針時(shí)，選擇患兒頭部或上肢最好的淺靜脈進(jìn)行穿刺，并做好家長(zhǎng)的健康宣教，告知家長(zhǎng)注意事項(xiàng)。(2)應(yīng)用高滲液患兒要告知家長(zhǎng)輸液完畢后在穿刺部位上方進(jìn)行熱敷。先輸高滲液再輸其他藥品，封管時(shí)推注的速度要?jiǎng)蛩?、緩慢，防止壓力過(guò)大。 (3)對(duì)水腫明顯者，將穿刺側(cè)肢體抬高高于心臟水平，可促進(jìn)血液回流。另外穿刺部位上方衣服勿過(guò)緊，避免影響血液回流，從而防止液體外滲。(4)特殊患兒可選擇頸外靜脈。對(duì)于水腫患兒，特別是四肢高度水腫患兒，可首先選擇頸外靜脈留置針輸液，等水腫消退后再選擇其他靜脈;輸注高濃度或刺激性藥物時(shí)如輸血、補(bǔ)鉀、胃腸外營(yíng)養(yǎng)等，搶救各種休克病人時(shí)，以及各種原因?qū)е碌耐庵苎軛l件差時(shí)均可首選頸外靜脈留置針輸液。

4.4 血栓及堵管

循證:在穿刺時(shí)留置針已經(jīng)對(duì)血管造成一定的損傷，由于患兒沒(méi)有自主保護(hù)血管的意識(shí)，肢體過(guò)度活動(dòng)，留置管對(duì)血管壁的機(jī)械性損傷比成人更嚴(yán)重。血管壁粗糙甚至出現(xiàn)瘢痕。血液有形成分及血小板附著在管壁上，靜脈壓使血液滯留于管內(nèi)等諸多原因而形成血凝塊。所以，在臨床使用中經(jīng)常存在管路阻塞現(xiàn)象，當(dāng)再啟用留置針時(shí)如不抽回血，或人為給予一定壓力，血凝塊會(huì)被送入血管，隨血液循環(huán)進(jìn)入人體，在體內(nèi)某一部位形成血管栓塞。由于血栓形成有諸多原因，血栓可能在穿刺點(diǎn)或管壁或留置管內(nèi)，所以即便留置針是通暢的也不能說(shuō)明血管內(nèi)無(wú)血栓形成。72－96h為新鮮血栓，取出留置針后血栓可能脫落，被血流沖擊破碎后由纖維蛋白溶酶系統(tǒng)溶解后吸收。120h后以機(jī)化血栓為主，患兒好動(dòng)、自控能力差，血栓一旦脫落有形成血管梗死的危險(xiǎn)，即便原位機(jī)化或血管再通，再使用此血管輸液也有障礙。幼兒四肢靜脈末梢淺，尤其是下肢靜脈血液循環(huán)較慢，靜脈瓣較多，血流緩慢，易造成藥物滯留，關(guān)節(jié)處活動(dòng)較多使留置針刺激血管內(nèi)膜，使血小板在受傷部位及管尖部聚集增多，穿刺部位紅腫，輸液后易出現(xiàn)靜脈炎和栓塞，易增加感染機(jī)會(huì)。

預(yù)防護(hù)理: (1)留置時(shí)間要科學(xué)。目前，美國(guó)BD公司依據(jù)INS發(fā)行的2006版《靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》和美國(guó)CDC的標(biāo)準(zhǔn)，將其留置時(shí)間統(tǒng)一為72－96h。所以，靜脈留置針留置時(shí)間應(yīng)為72－96h，即使肉眼觀察穿刺部位外觀狀態(tài)良好，也要依據(jù)穿刺時(shí)間及時(shí)拔除留置針。(2)正確沖管與封管。使用生理鹽水沖管可降低藥物性靜脈炎的發(fā)生率，延長(zhǎng)留置時(shí)間。沖管液用注射器推注的方法進(jìn)行，采用脈沖式的沖洗方法，使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈，避免藥物刺激局部血管。對(duì)于凝血機(jī)制障礙者，封管液首選生理鹽水。病情危重、心力衰竭、酸中毒等患兒，由于發(fā)生了區(qū)域性循環(huán)障礙，血液粘稠度增加，使用稀釋肝素液比生理鹽水封管效果要好。對(duì)于稀釋肝素液的配制，美國(guó)BD公司出版的《輸液治療護(hù)士手冊(cè)》建議:每毫升生理鹽水含10－100U肝素，相當(dāng)于1支肝素鈉 (1.25萬(wàn)U)稀釋于125－1250ml生理鹽水中 (肝素的濃度應(yīng)為不引起系統(tǒng)抗凝，且保持導(dǎo)管通暢的最低濃度);兒科患者應(yīng)使用1－10U/ml濃度的肝素鹽水。(3)棄去回吸物。重復(fù)封管或再啟用留置針前，一定要先回抽血液，將回吸的血液棄去，不能推送回血管，因其中很可能含有肉眼見(jiàn)不到的血凝塊和橡膠微粒。(4)嬰幼兒盡量選擇頭皮靜脈置管。嬰幼兒好動(dòng)，四肢不易固定，血管不顯露，靜脈瓣較多，容易堵管，而頭部血管表淺，無(wú)靜脈瓣，呈網(wǎng)狀分布，血液可以通過(guò)側(cè)支回流于頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈至心臟，而且順行和逆行進(jìn)針都不影響靜脈回流，易固定，不影響穿衣及活動(dòng)。

4.5 橡膠微粒與針刺傷

循證:留置針無(wú)過(guò)濾結(jié)構(gòu)，反復(fù)穿刺肝素帽，針頭對(duì)橡膠造成切割，產(chǎn)生橡膠微粒，切割下的橡膠微?？芍苯舆M(jìn)入血液循環(huán)。有研究報(bào)道，采用一次性針頭，在輸液瓶橡膠塞穿刺部位，用直刺法穿刺2次，結(jié)果9號(hào)針頭橡膠微粒的發(fā)生率為19.33%，12號(hào)針頭橡膠微粒的發(fā)生率為39.33%。在為患兒直接靜脈推注藥物時(shí)，藥液中的纖維玻璃碎屑、雜質(zhì)、不溶性微粒均可直接進(jìn)入體內(nèi)，對(duì)人體造成不良影響。每天輸液時(shí)輸液針直接插入肝素帽為患兒輸液，因患兒活動(dòng)度大，小嬰兒經(jīng)常在陪護(hù)人沒(méi)照顧到時(shí)自行把輸液器的針頭拔出，這樣容易刺傷患兒。另外，反復(fù)穿刺，不能保證肝素帽保持在無(wú)菌狀態(tài)，可能會(huì)有致病菌進(jìn)入靜脈通道，對(duì)抵抗力弱的患兒可能引起醫(yī)源性感染。

預(yù)防護(hù)理:小兒靜脈留置針輸液宜選擇無(wú)針密閉式正壓輸液接頭。楊?lèi)?ài)亭等研究報(bào)道，無(wú)針密閉式輸液接頭，可有效切斷來(lái)源于接頭處的污染，且應(yīng)用無(wú)針密閉式輸液接頭輸液在降低回血率、堵塞率及提高輸液成功率等方面，明顯優(yōu)于套管針肝素帽輸液。選擇輸液器時(shí)宜選擇螺旋口，與輸液接頭連接緊密，不至于患兒過(guò)度牽拉時(shí)輸液器與輸液接頭分離而增加污染的機(jī)會(huì)，降低醫(yī)源性感染。無(wú)針正壓輸液接頭的使用可以有效避免針頭的反復(fù)穿刺而產(chǎn)生的橡膠微粒，可以避免給患兒帶來(lái)意外的針刺傷，確保輸液安全。

4.6 皮膚破損

循證:由于小兒皮膚組織薄弱，靜脈表淺，皮膚嬌嫩，易出汗，對(duì)患兒進(jìn)行穿刺置管、封管、換液、觀察時(shí)均使患兒產(chǎn)生恐懼，哭鬧掙扎致汗液增多，加之敷貼透氣性差，局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間處于潮濕的環(huán)境中，代謝產(chǎn)物和汗液等刺激物聚集于表皮，導(dǎo)致皮膚發(fā)生充血、糜爛、甚至化膿。小嬰兒皮膚薄嫩，留置針針翼或肝素帽因固定位置不合理可能造成對(duì)皮膚的壓傷。另外，護(hù)士在剔除患兒毛發(fā)時(shí)，可造成頭皮刮傷，有時(shí)是肉眼無(wú)法發(fā)現(xiàn)的微小傷口，如消毒面積不夠或消毒不徹底及消毒液未干時(shí)就進(jìn)行穿刺等都是造成頭皮感染發(fā)生的因素。皮膚感染的觀察方法:敷貼所覆蓋的皮膚發(fā)生局部發(fā)紅、皮疹、糜爛，甚至有滲出液，患兒表現(xiàn)癢感、疼痛、哭鬧。

預(yù)防護(hù)理: (1)穿刺處的皮膚準(zhǔn)備。在選擇血管時(shí)避開(kāi)皮膚有瘢痕、破損、皮疹等處，穿刺部位的毛發(fā)要徹底清除干凈，穿刺局部清潔、再清洗，消毒、再消毒，消毒時(shí)要有一定的壓力。消毒面積要大于敷貼至少1cm，待干后穿刺，確定穿刺成功后，擦干穿刺局部汗液，以碘伏再次消毒，以穿刺點(diǎn)為中心，固定敷貼。(2)固定留置針?lè)筚N的選擇。頭皮出汗多，為減少過(guò)敏發(fā)生情況，可選用自粘性無(wú)菌敷貼進(jìn)行固定，加3M透明膠貼加固及彈力網(wǎng)狀繃帶外固定，四肢靜脈穿刺時(shí)較大和能配合者可選擇3M無(wú)菌透明敷貼，便于觀察穿刺部位情況。(3)合理固定留置針。穿刺成功后，在留置針針翼下交叉粘貼帶棉墊的輸液膠貼，以保護(hù)針翼下皮膚免受傷害。彈力繃帶或網(wǎng)狀頭套固定套管針后，留置針的延長(zhǎng)管U形固定于彈力繃帶或網(wǎng)狀頭套外層，并避開(kāi)穿刺點(diǎn)上行血管，如在頭部，盡量安放于前額處，防止睡覺(jué)時(shí)壓傷。如在四肢要妥善固定于身體的上方。(4)密切觀察穿刺局部皮膚情況。置管期間，小嬰兒根據(jù)患兒輸液是否通暢和患兒的面部表情、哭聲來(lái)判斷有無(wú)滲漏、靜脈炎等。輸液時(shí)多加巡視、勤觀察。如果固定的敷貼出現(xiàn)潮濕、卷邊或被污染時(shí)要及時(shí)更換敷貼，如果出現(xiàn)皮膚蒼白、紅腫、滲液、沿血管方向有條索狀改變及時(shí)要立即拔管。并給予碘伏涂擦患處每日3次，保持患處皮膚清潔干燥。如有膿點(diǎn)、漿液滲出或有水泡時(shí)，先用生理鹽水沖洗感染部位，用無(wú)菌針頭在水泡的最下方抽出滲出液或膿液，再給予百多邦或伏西地軟膏局部涂抹，2次/日，保持局部干燥，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

5 小結(jié)

通過(guò)循證小組的共同努力，應(yīng)用循證的方法，總結(jié)出了一套科學(xué)護(hù)理小兒靜脈留置針的方法，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患兒的痛苦，提高了兒科專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量。循證護(hù)理能為護(hù)理人員提供相關(guān)的護(hù)理進(jìn)展與研究成果，為其解決臨床護(hù)理問(wèn)題提供更多的選擇和更新的方法，使護(hù)理人員能將研究成果與臨床工作相結(jié)合，對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行判斷性分析，尋找解決問(wèn)題的最佳思路。同時(shí)，也促進(jìn)了護(hù)理人員8小時(shí)之外的學(xué)習(xí)，自身素質(zhì)、整體素質(zhì)普遍提高，使患兒及家長(zhǎng)得到了優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，融洽了護(hù)患關(guān)系。

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