劉 正，王貴玉，王錫山

(衛(wèi)生管理)

Seminar教學(xué)法在腫瘤外科研究生循證醫(yī)學(xué)思維培養(yǎng)中的應(yīng)用

劉 正，王貴玉，王錫山

循證醫(yī)學(xué)的興起對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式提出了新的挑戰(zhàn)。為適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，迫切需要在臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念和模式。Seminar教學(xué)法是一個富有學(xué)術(shù)性、倡導(dǎo)研究性的實踐平臺，在腫瘤外科研究生培養(yǎng)中應(yīng)用Seminar學(xué)習(xí)法的實踐表明，它可以較好地解決循證醫(yī)學(xué)教育與臨床實踐脫節(jié)的問題，在培養(yǎng)腫瘤外科研究生循證醫(yī)學(xué)思維模式中有著重要價值。

Seminar;腫瘤外科研究生;循證醫(yī)學(xué)

0 引 言

當(dāng)今的腫瘤治療正處在飛速發(fā)展的階段，以循證醫(yī)學(xué)為背景的規(guī)范化治療正極大地影響著腫瘤治療的模式，改變著腫瘤患者的治療效果和生活質(zhì)量［1］。為適應(yīng)這種現(xiàn)狀，在腫瘤外科研究生教育中引入循證醫(yī)學(xué)的理念、原則和方法勢在必行［2］。當(dāng)前，不少醫(yī)科院校均開設(shè)了循證醫(yī)學(xué)課程，但研究生教育不同于本科生的課堂基礎(chǔ)教學(xué)，研究生教育需要注重臨床實踐和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，僅依靠課堂基礎(chǔ)教學(xué)會造成循證醫(yī)學(xué)教育與臨床實踐的脫節(jié)，研究生在遇到臨床具體問題時仍無從下手。為解決上述問題，我們將Seminar教學(xué)法引入循證醫(yī)學(xué)教育中，針對腫瘤外科研究生探索了一種新的循證醫(yī)學(xué)實踐模式。

1 循證醫(yī)學(xué)思維模式培養(yǎng)在腫瘤外科研究生教育中的重要性

循證醫(yī)學(xué)即遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)。著名流行病學(xué)家David Sackett教授將循證醫(yī)學(xué)定義為:“謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的經(jīng)濟承受能力和意愿，將這三者完美結(jié)合，做出治療決策”［3］。循證醫(yī)學(xué)正逐漸向各個學(xué)科滲透，特別在腫瘤治療中，越來越體現(xiàn)出它的價值。

在腫瘤治療領(lǐng)域中，各種新的藥物和新的治療手段層出不窮，但由于腫瘤的發(fā)病機理和臨床治療過程的復(fù)雜性和多樣性，所以臨床醫(yī)師在面對腫瘤患者時常有許多困惑，而循證醫(yī)學(xué)旨在給臨床醫(yī)師提供一個目前為止最為合理的選擇證據(jù)。不容樂觀的是，在我國腫瘤的治療中存在相當(dāng)大的隨意性和不規(guī)范性，需要經(jīng)過多位不同?？漆t(yī)師的轉(zhuǎn)診，直到找到適合患者治療的?？坪螅拍塬@得治療方案并接受治療。部分醫(yī)師對前來本科室就診的患者，往往憑個人經(jīng)驗選擇熟悉的治療方法，失敗后才考慮其他方法。近年來的研究表明，許多大樣本的隨機對照研究(randomized clinical trial，RCT)結(jié)果顯示，一些理論上或經(jīng)驗上認(rèn)為有效的治療方法，實際上是無效或弊大于利的，而一些看似無效的治療方法卻被證實是利大于弊、值得推廣［4－5］。

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)教育中的重要環(huán)節(jié)［6］，在臨床教學(xué)中，往往注重臨床技能和科研能力的教育，而忽略了循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)。研究生要學(xué)會自我更新醫(yī)學(xué)知識，在醫(yī)療決策中將最佳的研究證據(jù)融入醫(yī)療決策中，不斷提高疾病的診療水平［7］。

2 Seminar教學(xué)法的特點

Seminar意即“研究討論會”，是在歐美大學(xué)課堂中流行的一種教學(xué)或?qū)W術(shù)交流方式，是學(xué)生為研究某一問題而與教師、專家共同討論的一種交互式教學(xué)途徑。Seminar教學(xué)法是以教師和學(xué)生為共同的教學(xué)主體，就某些共同關(guān)心的問題即“關(guān)注點”，在民主和諧的氣氛中進行討論。與傳統(tǒng)教學(xué)法不同，Seminar采用教與學(xué)雙向交流方式，使學(xué)習(xí)變得更富有主動性，為學(xué)生構(gòu)建一個開放、寬松、積極的學(xué)習(xí)空間。學(xué)生能夠在交流中培養(yǎng)創(chuàng)新思維、發(fā)散思維，實現(xiàn)從知識再現(xiàn)型向知識創(chuàng)造型的飛躍。Seminar教學(xué)法還能做到對學(xué)生的檢查督促，學(xué)生可以通過查資料、讀文獻、做幻燈片、分析并最終解決問題，提升了其自學(xué)能力。同時，這種方式也鍛煉了學(xué)生的演講、答辯的表達能力，導(dǎo)師也可以借此了解學(xué)生的研究課題或?qū)W習(xí)新知識的進度情況。

3 Seminar教學(xué)法的實施

3.1 組織形式 Seminar作為一種基本的教學(xué)科研方法，根據(jù)具體的應(yīng)用領(lǐng)域，可以分為課程型Seminar和研究探討型Seminar，后者更適合于研究生教學(xué)。通常教學(xué)組織者會指定一個固定的召集人，每1～2周定期舉行1次。每次由1～3名研究生作為主題報告人，教師也是主題報告人，每位學(xué)生都有多次機會在Seminar上進行交流。研究生開題報告、畢業(yè)論文匯報以及研究工作進展情況是匯報的重要組成部分，還包括研究生在研究工作中存在的問題、學(xué)習(xí)文獻的心得體會、會議見聞等。Seminar教學(xué)法的順利進行需要多媒體設(shè)備和固定場所的良好支持，組織較好的Seminar教學(xué)通常具有制度化與標(biāo)準(zhǔn)化的特征。

3.2 Seminar教學(xué)法的基本過程 組織者一般提前4周擬定學(xué)習(xí)論題，參與者選取其中一個，然后圍繞所選論題查閱資料，并制作多媒體幻燈，在規(guī)定時間內(nèi)將準(zhǔn)備材料上交給組織者，供其他參與者提前閱讀，以使參與者在參加Seminar學(xué)習(xí)前進行預(yù)習(xí)。Seminar學(xué)習(xí)的基本步驟為［8］:①主持人(一般由導(dǎo)師擔(dān)任)宣布Seminar開始，介紹主題所涉基本問題，介紹將要發(fā)言的報告人，時間為3～5 min。需注意的是，此階段主持人不發(fā)表任何摻入自己主觀的評價，以免在下面的討論中影響參與者的自我判斷。②主題報告人講述主題內(nèi)容，該部分是對研究生的學(xué)術(shù)水平以及禮儀、形象、多媒體幻燈制作、演講能力等總體水平的檢閱，需充分將自己的理解和思想融入到主題報告中。報告人無論報告任何主題，首先必須對已有的研究內(nèi)容進行深入的理解，然后提出自己對問題的看法或基本觀點。該部分一般為15～20 min。③探討階段，時間一般在20～25 min，這是Seminar教學(xué)法的精髓所在。全部參與人員就主題報告的任何有關(guān)的問題互相提問、交流和建議，主題報告人以及參與人員進行必要的辯護、解釋甚至反提問。通過討論中的激烈交鋒，使Seminar能夠激起思維的火花。④主持人進行簡短總結(jié)與點評，指出進一步討論和研究的方向，對討論中出現(xiàn)的有關(guān)學(xué)術(shù)問題的爭論一般不做絕對性評論?？傊?，Seminar模式的成功需要組織者充分的準(zhǔn)備和計劃，這樣才能取得良好的效果。

4 應(yīng)用Seminar教學(xué)法的經(jīng)驗

目前我國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校Seminar課程的開設(shè)尚處于初級探索階段，主要是面向本科生基礎(chǔ)知識或?qū)I(yè)知識的學(xué)習(xí)，而基于循證醫(yī)學(xué)思維培養(yǎng)的Seminar教學(xué)法則報道不多。Seminar教學(xué)法因不同學(xué)科而采用靈活多變的操作方式，我科自2008年9月開始嘗試在腫瘤外科研究生中應(yīng)用Seminar教學(xué)法，學(xué)習(xí)宗旨是培養(yǎng)研究生的循證醫(yī)學(xué)思維模式。

4.1 人員與場所 Seminar教學(xué)法的參與人員25～30名，包括研究生、研究生指導(dǎo)教師及科室其他教師，以及自愿參加學(xué)習(xí)的護士和進修醫(yī)生。學(xué)習(xí)地點為科室會議室，可容納30人，配備有電腦、投影儀及網(wǎng)絡(luò)接口。

4.2 學(xué)習(xí)時間的安排 因周四不安排手術(shù)，故每周四中午舉辦一次Seminar，保證學(xué)習(xí)的時間和質(zhì)量。科室秘書作為Seminar的固定召集人，負責(zé)發(fā)放學(xué)習(xí)材料和各種通知。一般在新學(xué)期伊始即制訂出一些具有討論和辯論價值的論題，根據(jù)這些論題，研究生自主選擇。為保證學(xué)習(xí)的效果，一般提前1個月安排報告人的名單，在之后的時間里，研究生可充分查閱文獻，準(zhǔn)備演講材料，提前1周交科室秘書，秘書將學(xué)習(xí)內(nèi)容以電子郵件的方式發(fā)放給所有參與者。

4.3 論題的選擇 論題的選擇至關(guān)重要，導(dǎo)師可起到導(dǎo)向性作用，研究生應(yīng)向?qū)焻R報并共同探討內(nèi)容，避免選題不恰當(dāng)。要求研究生的選題應(yīng)具備一定的深度和廣度，不必拘泥于課本。例如，美國國家綜合腫瘤網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)公布的腫瘤治療指南，系由美國著名的腫瘤學(xué)家依照臨床循證醫(yī)學(xué)資料制定，每年指南都會依據(jù)最新的研究結(jié)果對治療方案進行更新。例如，在我們的論題中，就包括新版NCCN指南更新的要點。研究生在查找、對比這些更新的過程中，能夠深入了解這些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的產(chǎn)生及其臨床指導(dǎo)意義。此外，一些既往的陳舊觀念，如肛管癌的治療理念、圍手術(shù)期腸梗阻的治療策略均已發(fā)生了轉(zhuǎn)變，將這些內(nèi)容納入Seminar學(xué)習(xí)中，讓學(xué)生們擺脫傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的束縛，將新理念用于指導(dǎo)患者的診斷和治療決策。另外，文獻抄讀的文章必須選用腫瘤外科最有影響力的雜志，并在保證內(nèi)容質(zhì)量的同時貼近臨床。病例報告也可以作為Seminar的論題，既可選擇既往資料完善、有代表性的病例，也可匯報患者手術(shù)前的資料，著重討論治療方案的規(guī)范性，以鍛煉學(xué)生解決實際問題的能力。

4.4 Seminar學(xué)習(xí)的考核 考核由平時表現(xiàn)、筆試和學(xué)生學(xué)術(shù)交流會等3大部分組成，分別占總分的60%、30%和10%。筆試主要考核學(xué)生掌握腫瘤治療的原則、方法及英文文獻的閱讀能力。平時表現(xiàn)由導(dǎo)師及課題組教師在每次Seminar學(xué)習(xí)后打分，包括:①Seminar的準(zhǔn)備情況;②匯報時的表現(xiàn);③參與討論時的發(fā)言情況。研究生學(xué)術(shù)交流會在每年年底舉行1次。作為年度學(xué)習(xí)情況的檢閱，由研究生自行組織，要求按照國際學(xué)術(shù)會議的標(biāo)準(zhǔn)流程，每位研究生均是會議的演講者，內(nèi)容涵蓋本年度腫瘤治療領(lǐng)域的最新進展、影響力較大的文章、科研課題匯報等，由教師和所有參與者共同打分，并評出最佳口才、最佳幻燈制作、最佳風(fēng)采等獎項，鼓勵研究生的學(xué)習(xí)熱情。

4.5 Seminar教學(xué)法實踐初期遇到的問題 由于受到傳統(tǒng)教學(xué)方式的印象，在Seminar學(xué)習(xí)初期，部分研究生表現(xiàn)過于內(nèi)斂，不善于表達或者羞于表達自己的觀點。對此，教師在教學(xué)中充分調(diào)動每位學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，讓課堂上每位學(xué)生都帶著愉悅和輕松的情緒參與到學(xué)習(xí)活動中。一旦學(xué)生們適應(yīng)了這種學(xué)習(xí)方式，就能夠在這種熱烈氛圍的影響下大膽地發(fā)表自己的意見。另一方面，部分教師在開始的時候習(xí)慣于過多地介入教學(xué)的過程，師生互動較少，降低了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，因此教師要認(rèn)識到把學(xué)習(xí)的主動權(quán)交給學(xué)生，讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)真正的主體，才能逐步激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和對新知識、新領(lǐng)域的探索興趣。

4.6 Seminar教學(xué)法實施效果的調(diào)查 2011年3月9日，筆者對首批開展Seminar教學(xué)法的2007級20名研究生進行的問卷調(diào)查顯示:85%的學(xué)生認(rèn)為Seminar教學(xué)法提高了自己的學(xué)習(xí)興趣，75%的學(xué)生認(rèn)為Seminar教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)的“授課式”教學(xué)，值得注意的是高達90%的學(xué)生表示，Seminar教學(xué)法有助于老師和學(xué)生的相互了解，增進師生關(guān)系。同樣，我們也對參與Seminar教學(xué)法的12名教師進行了問卷調(diào)查，83.3%的教師認(rèn)為Seminar教學(xué)法能夠更好地鍛煉學(xué)生的思維模式，66.7%的教師表示應(yīng)該增加Seminar教學(xué)的學(xué)時數(shù)，可見Seminar教學(xué)法受到絕大多數(shù)師生的歡迎。在調(diào)查中，師生們也反饋出一些需要完善的方面，如學(xué)習(xí)過程中各個環(huán)節(jié)的時間分配應(yīng)該更加靈活;課前的準(zhǔn)備時間不夠充分;英文文獻的比例需要繼續(xù)增加。

綜上所述，循證醫(yī)學(xué)模式取代傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，新的醫(yī)學(xué)模式迫切要求醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的深刻變革［9］。因此，在研究生教育中加強循證醫(yī)學(xué)是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的大勢所趨。我們在腫瘤外科研究生的教學(xué)實踐過程中，改變了以往的傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)方法，利用Seminar教學(xué)法這個富有學(xué)術(shù)性、倡導(dǎo)研究性的理想的實踐平臺，較好地解決了循證醫(yī)學(xué)教育與臨床實踐脫節(jié)的問題，在實踐中這一形式顯示出良好的應(yīng)用價值。

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Application of seminar learning model in training evidence-based medicine for postgraduates of surgical oncology

LIU Zheng，WANG Gui-yu，WANG Xi-shan
(Department of Colorectal Surgery，The Third Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin150040，Heilongjiang，China)

The development of evidence-based medicine brings challenge to traditional model of medical education.In order to suit the development of medical education，we need to introduce the concept and model of evidence-based medicine for postgraduate students in surgical oncology training programs.As a practicing platform，the seminar model advocates learning and research.The application of the seminar learning model in the teaching process on postgraduates of surgical oncology shows that the model can end the problem that the education of evidence-based medicine is divorced from practice.It has an important influence on improving the education of evidence-based medicine.

Seminar;Postgraduates of surgical oncology;Evidence-based medicine

G643.2

A

1008-8199(2011)12-1297-04

150040哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院結(jié)直腸外科［劉 正(醫(yī)學(xué)博士研究生)、王貴玉、王錫山］

王錫山，E－mail:wxshan1208@yahoo.com.cn

2011-04-11;

2011-05-17)

(責(zé)任編輯:魯 立;英文編輯:郭聯(lián)慶)