摘 要： 為了探討血液標本分析前質量控制存在的問題，并提出防范對策，作者根據已有的文獻報道，結合實際工作經驗，提出血液標本分析前質量控制的影響因素及對策。血液標本分析前質量控制影響因素包括三大方面：①血液標本采集前：病人飲食、運動、用藥情況及心理狀態(tài)對標本分析的影響巨大；②血液標本采集時：病人的體位，止血帶結扎時間也是影響因素；③血液標本采集后的運送與保管方法不當同樣影響檢驗結果。根據上述原因，提出防范對策：①采集血液標本前做好充分的準備；②規(guī)范采集血液標本；③正確保管及運送標本。把握三個環(huán)節(jié)是做好血液標本分析前質量控制的有效對策，是確保其檢測結果準確性的重要前提與基礎。
　　關鍵詞： 血液標本 分析前質量控制 影響因素 防范對策
　　
　　血液標本分析可為臨床提供準確可靠的診斷依據。為了保證分析數據的可靠性，在檢驗醫(yī)學中必須堅持全面質量控制和全過程質量控制。全過程質量控制包括分析前、分析中和分析后三個階段的質量控制。自動化儀器的應用大大提高了檢驗工作的效率，減少了標本的人為誤差，分析中和分析后的質量控制較好，有資料顯示，標本檢驗誤差中分析前誤差占70%，因而分析前質量控制對減少檢驗誤差顯得尤其重要［１］。按ISO15189：2003《醫(yī)學實驗室——質量和能力的具體要求》所述，“分析前階段”被定義為“從臨床醫(yī)師開出醫(yī)囑起始，按時間順序，包括提出檢驗要求，患者的準備，原始標本的采集，運送到實驗室并在實驗室內傳送，至分析檢驗啟動為止”。分析前質量控制是決定檢驗結果“真實準確性”的前提，也是臨床最容易忽略、最容易出現問題的過程。本文從標本采集前的準備，血液標本的采集、血液標本的運送與預處理等整個過程討論臨床檢驗血液標本分析前質量控制措施。
　　1.血液標本采集前的影響因素及防范對策
　　1.1檢驗項目的選擇
　　臨床醫(yī)師根據患者病情開出檢驗單，檢驗申請單中應包含足夠的信息，如患者的姓名、年齡、性別、住院科室、床號、疾病的診斷，可能干擾實驗結果的服藥史、特殊的病理變化，與血液檢驗有關的既往史等患者信息，以便檢驗師查對。申請的檢驗項目應準確無誤，如需特殊檢驗應注明。
　　1.2標本容器的選擇與護士準備
　　1.2.1臨床護士應認真核對申請項目、科別、床號、姓名，及時與檢驗科溝通，了解有無特殊采血要求。根據檢驗項目準備采血管。近年來大多數醫(yī)院使用真空采血管，使用時要根據項目進行選擇，如血液流變學檢查需肝素抗凝管、血常規(guī)檢查需EDTA鉀鹽抗凝管、血沉檢查需枸櫞酸鈉抗凝管等。
　　1.2.2護士應衣帽整潔、洗手、戴口罩，掌握穿刺的基本技能，具有與患者溝通的能力，準備操作所用物品，嚴格遵守無菌操作原則。調整患者病房內溫度、濕度，讓患者感覺舒適。
　　1.3患者方面的影響因素及防范對策
　　1.3.1飲食影響。要求在采血前禁食12小時。因為飲食中的不同成分可直接影響檢驗結果。有研究指出，一頓標準餐后，可使血中甘油三脂（TG）增高50%，血糖（GLU）增高15%，天門冬氨酸氨基轉移酶增加20％，膽紅素、無機磷和糖增加15％，丙氨酸轉氨酶和鉀增加10％，尿酸、總蛋白、白蛋白、尿素、鈣、鈉和膽固醇增加5％左右。飲食結構對上述指標也有影響。高脂肪飲食后甘油三酯的水平是空腹的10倍多［２］，因此甘油三酯檢查最好素食3天，防止高脂肪飲食引起乳糜微粒增加，導致血清渾濁、結果增高；高蛋白飲食會使氨、尿酸和尿素值升高較多。一些含咖啡因飲料可使淀粉酶（AMY），AST，ALT，堿性磷酸酶（ALP）等升高。飽餐后采集的血液標本，其血清常出現乳糜狀，影響到許多項目測定的準確性?？崭共裳欠乐癸嬍车挠绊懀⒎强崭箷r間越長越好，過度空腹，病人處于饑餓狀態(tài)過久，會使血糖、蛋白質降低，膽紅素升高。
　　1.3.2運動影響。原則上患者應在平靜、休息狀態(tài)下采集血液標本。運動時，由于出汗和劇烈呼吸，體液的量及分布都發(fā)生了改變。運動消耗體內儲存的三磷酸腺苷及通過有氧或無氧代謝產生的三磷酸腺苷，同時，通過神經體液的調節(jié)，人體處于與靜止時完全不同的狀態(tài)。劇烈活動可使白細胞總數和中性粒細胞一過性增加，鉀、鈉、鈣、堿性磷酸酶、白蛋白、糖、無機磷、尿酸、尿素、膽紅素、天門冬氨酸氨基轉移酶、三磷酸腺苷、肌酸磷酸轉移酶均有不同程度升高。
　　1.3.3藥物影響。幾乎所有的藥物都會對病人的某些檢驗項目的結果產生或大或小的影響［３］。如治療甲狀腺功能減退癥的藥物，能促進糖的吸收，增加糖元分解及糖異生作用，可造成血糖升高；藥物的毒副作用可造成肝、腎功能損害，引起有關指標的變化；維生素C可以引起肌酐、尿酸、膽紅素、AST/ALT、葡萄糖的升高；消炎痛可以引起凝血酶原時間增高等［４］。為減少這種干擾，在檢驗時應暫停各種藥物為宜，如某些藥物不可停用，應加以說明。
　　1.3.4心理影響。患者應處于基礎代謝狀態(tài)下或安靜一段時間后進行采血，如情緒緊張可使血糖含量增加；激動、興奮、恐懼可使白細胞、血紅蛋白升高。
　　2.血液標本采集時的影響因素及防范對策
　　2.1采集時間
　　原則上宜晨起空腹時采集血液標本。其主要原因是盡可能減少晝夜節(jié)律、運動、飲食帶來的影響。血液標本的采集還應在檢出陽性率最高的時間：如細菌培養(yǎng)應盡可能在使用抗生素前、發(fā)熱前寒戰(zhàn)期采集標本；對診斷最有價值的時間：如急性心肌梗死CTNT的測定在發(fā)病后4—6小時采集較好。
　　2.2患者的體位
　　體位影響血液循環(huán)，由于血漿和組織間液的平衡因體位不同而改變，尤以細胞成分和大分子物質的改變較為明顯。一般說與蛋白質結合的物質在站位時增加，如總蛋白、白蛋白、轉氨酶等，而膽固醇站立20min后可降低6%，立位時，醛固酮、腎上腺素、血管緊張素和去甲腎上腺素有7%—70%的升高；而由臥位變立位某些激素可在短時間內增加數倍，如兒茶酚胺、血管緊張素、抗利尿激素等，總蛋白、酶、鈣、膽紅素、膽固醇及甘油三酯等亦因站位而濃度增加；站立5分鐘可使血脂增高5%，血紅蛋白、血細胞比容、紅細胞計數亦于站位時增加。故門診、住院患者（除臥床不起外）采血前應靜坐5分鐘以上，以坐姿采血最佳［５］。
　　2.3采集的部位
　　靜脈采血為最多的采血方式，常用的靜脈為肘前靜脈、腕背靜脈，小兒和新生兒有時用頸靜脈和前囟靜脈；動脈采血主要用于血氣分析時，常用的動脈為股動脈、肱動脈、橈動脈和臍動脈；毛細血管采血適用于僅需微量血液的試驗或嬰幼兒，常用部位為耳垂、指端，小兒有時為大趾和足跟。采血局部應無炎癥、水腫等。盡量在輸液輸血前采集，嚴禁在輸液輸血同側采集，如輸液同側采血，可造成電解質紊亂和血液稀釋［６］；有的樣品常含小凝血塊及污染的組織液，有時還可能混有經此途徑給予的藥物或供血者的血液，會影響檢驗結果。比如肝素返流在樣品中，可以導致凝血時間延長。
　　2.4扎止血帶的時間
　　在穿刺點上方約6cm處扎止血帶，力量不要過大，囑患者握拳使靜脈充盈暴露。文獻表明，使用止血帶1min以內，血樣中各檢驗指標（包括凝血因子V）沒有明顯改變；用止血帶扎1min，血漿白蛋白可增加6%，用止血帶扎3min，因靜脈擴張、淤血，水分轉入組織間隙，血液濃縮，可使AST、ALP等升高，血清鉀上升更明顯，膽紅素，膽固醇，轉氨酶等增加5%以上；當患者淺表靜脈不明顯時，醫(yī)護人員往往鼓勵患者反復握拳或推揉皮膚，以使靜脈暴露，這種運動會使閾值上升0.8m mol/L。止血帶壓力過大或止血時間過長，可使血管內皮細胞釋放T-PA，使纖溶活性增強或加速血小板的激活及PF4分泌的增加。因此，采血時應盡量統(tǒng)一采血姿勢，使用止血帶1min內采血，看到回血馬上解開止血帶，需要重復使用止血帶時，應更換另一部位［５］。
　　
　　2.5防止溶血、防止污染
　　血液標本溶血、脂血、黃疸均可對檢驗結果產生影響，其中溶血影響最明顯。標本溶血可以給檢測值帶來很大影響。標本溶血后血細胞內含量高的物質進入血清可造成結果假性升高［７］。標本采集時穿刺不順利、拍打、止血帶應用過久均可造成溶血，故采血時應選有把握的靜脈，讓血液自然流出。靜脈采血時，應避開有炎癥、化膿等皮膚損害部位采血以免污染。
　　3.血液標本的運送與預處理的影響因素及防范對策
　　3.1血液標本的運送
　　血樣標本抽取后應及時送檢，否則放置時間過久可導致某些化學成分的改變。如血液標本由于離體的細胞繼續(xù)攝取葡萄糖，無氧酵解不斷分解葡萄糖，室溫存放1h可使血糖下降10—15mg，RBC中K逸入使血清K升高、Cl與CO在細胞內外的交換使血清Cl增高、CO逸散使其結果減低、以及血液pH值變化、酶活性的降低或喪失等等，在臨床檢驗實踐中，應盡力避免此類差錯的發(fā)生，確保檢驗質量。在運送過程中應密閉、防震、防漏、防污染。標本需室溫下運送。低溫會損傷血小板，至使因子Ⅵ，Ⅺ活化，使APTT和PT縮短。但是有些項目（如β-血小板球蛋白，血小板因子Ⅳ和凝血因子等）需在4℃下運送，以防止因子Ⅴ和Ⅱ的降解。
　　3.2預處理及保存
　　檢驗科收到標本后，對試管上的編號和化驗單上的編號逐一核對，確定無誤后統(tǒng)一編號，然后盡快離心分離血漿，對于不能馬上分析測定的標本，應吸出血漿，試管上注明患者姓名，并低溫保存。標本的保存時間與保存溫度有關，22—24℃保存2小時，2—4℃保存4小時，-20℃保存2周，-70℃保存6個月。
　　總之，要保證檢驗結果準確有效，應把握好采集前、采集時、采集后三個環(huán)節(jié)中的影響因素，并做好防范措施。護理人員需要了解相關知識，準備充分，規(guī)范采集血液標本，正確運送血液標本，才能保證為化驗室提供合格的、高質量的標本。
　　
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