李穎， 卞永橋， 劉穎， 譚亭， 賀加

《社會流行病學(xué)》（social epidemiology，SE）經(jīng)歷了萌芽期、衰退期和復(fù)興期的發(fā)展。自從19世紀初期（萌芽期），法國著名的社會學(xué)家迪爾凱姆［1］《自殺論》開始，社會流行病學(xué)作為一門學(xué)科就誕生了，但直到半個世紀前才被命名為《社會流行病學(xué)》［2］。在19世紀末期（社會流行病學(xué)衰退期），微生物理論（germ theory）開始流行，微生物被認為是疾病的主要原因［3～5］。因此，社會因素對健康的作用就被忽略。隨著疾病譜的改變，人們認為疾病與眾多因素有關(guān)，所謂的“病因網(wǎng)”就成為流行病學(xué)理論的主流［3，4］，現(xiàn)代流行病學(xué)就是基于該理論。隨著現(xiàn)代流行病學(xué)的發(fā)展，社會流行病學(xué)就一度被忽略。到20世紀80年代（復(fù)興期），社會因素對人群健康的影響重新開始受到重視，流行病學(xué)又恢復(fù)到以前的理論，關(guān)注社會條件對健康和疾病的影響［3，4］。近年來，社會流行病學(xué)在國際上已經(jīng)受到高度的重視。本文從社會流行病學(xué)的概念、研究內(nèi)容、特點等進行介紹。

1 社會流行病學(xué)概念

社會流行病學(xué)是《流行病學(xué)》的一門分支學(xué)科，它假設(shè)每個社會中人群的健康狀況都有特定的分布特征，主要研究社會因素對個體或群體健康狀況的影響，研究人群健康的社會分布（social distribution）和社會決定因素（social determinants）［6］，以及這些社會因素的決定因素，解釋特定人群的健康狀況（如為什么某個社會群體更容易酗酒、易發(fā)高血壓、肥胖、糖尿病等）。社會流行病學(xué)旨在發(fā)現(xiàn)影響人群健康（機體和心理健康）的社會環(huán)境暴露因素（socio－environmental exposure）、健康分布的社會特征、社會因素影響健康的機制。它不是把個體所處的社會環(huán)境作為健康的社會背景因素（social context）進行分析，而是作為健康的社會決定因素［6］。從廣義上講，所有的流行病學(xué)都屬于社會流行病學(xué)，只是社會流行病學(xué)更關(guān)注研究健康的社會因素［7］。因為人類生活的各個方面都是處在一定的社會環(huán)境中，流行病學(xué)研究的每一種暴露也都是和社會因素有關(guān)。社會流行病學(xué)與流行病學(xué)的其他分支學(xué)科不一樣，如癌癥流行病學(xué)、心血管流行病學(xué)，往往是研究具體某個疾病的流行病學(xué)；而社會流行病學(xué)關(guān)注的是某個特定的現(xiàn)象，如社會階層、社會網(wǎng)絡(luò)和社會支持、社會歧視、就業(yè)需求，而不是某種疾病。社會流行病學(xué)與《社區(qū)醫(yī)學(xué)》（community medicine）也有區(qū)別。后者以社區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)及社區(qū)衛(wèi)生管理為主，英國于20世紀60年代率先提出社區(qū)醫(yī)學(xué)；而前者重點是研究各種社會因素對人群健康以及健康公平性的影響。

2 社會流行病學(xué)的研究內(nèi)容

2 .1 社會決定因素

社會決定因素是社會流行病學(xué)研究的主要內(nèi)容。健康決定因素（health determinants）是指提升或降低個體或群體健康水平的這些因素。健康決定因素很廣泛，包括社會環(huán)境、自然環(huán)境、社會經(jīng)濟、KAP（知識－態(tài)度－行為）、健康有關(guān)行為、心理因素和生物因素等（見圖1）。近年來，國際上對健康的社會決定因素越來越關(guān)注，認為它是健康不公平的原因。世界衛(wèi)生組織近年來的研究表明，擁有健康的社會因素的個人或人群的健康水平較高，否則健康水平就較低。因此，在世界衛(wèi)生組織在前總干事李鐘郁博士的倡導(dǎo)下，2005年成立“健康的社會決定因素委員會（Commission on Social Determinants of Health）”［8］，旨在在全球范圍內(nèi)研究健康的社會決定因素，了解這些因素影響健康公平的途徑，呼吁世界衛(wèi)生組織和各國政府采取全球運動來解決健康領(lǐng)域的社會決定因素，努力實現(xiàn)健康公平?？梢?，健康的社會決定因素對健康的影響值得廣泛研究。健康的社會決定因素（social determinants of health）可以理解為人們生活和工作的社會環(huán)境［9］。社會流行病學(xué)研究健康的社會決定因素［10］，包括社會法規(guī)、規(guī)章制度、社會經(jīng)濟、社會政治、社會支持、社會組織、工作壓力、失業(yè)或待業(yè)、行為等對健康的影響。

圖1 健康的決定因素

2.2 社會心理因素

社會支持（social support）、社會失控（social disorganization）、工作壓力（work stress）、待業(yè)（unemployment）和失業(yè)（job loss）、情緒障礙等均通過使機體產(chǎn)生疾病全面易感性而影響健康。疾病的全面易感性（general susceptibility to disease）是由Syme等［11］在20世紀70年代提出的，用于解釋社會因素和文化因素與疾病的關(guān)系?；趯ι鐣顩r與眾多疾病的關(guān)系的觀察，發(fā)現(xiàn)社會因素是通過使整個機體（而不是某個具體系統(tǒng)紊亂）對某種疾病產(chǎn)生全面易感性（處于應(yīng)激狀態(tài)）而影響這些疾病的發(fā)生、發(fā)展（見圖2）。當行為、環(huán)境、生物、基因等因素影響某個具體的疾病時，是這些因素與社會因素導(dǎo)致的應(yīng)激狀態(tài)相互作用而對疾病的發(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生作用。這種應(yīng)激與廣泛存在的社會環(huán)境一起被稱為“社會心理法（psychosocial approach）”，用來理解健康社會決定因素對健康的作用。當人們暴露于社會因素時，這些因素可以看成應(yīng)激源，改變機體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的平衡，從而使得機體對疾病產(chǎn)生全面易感性。如工作壓力可以通過兩種模式而影響健康：一種是基于工作控制能力（job control）和工作要求（work demand）的模式——工作緊張（job strain）模式。工作控制，也就是“決策自由度（decision latitude）”，包括工作人員是否能夠在工作中發(fā)揮自己的才能，以及是否有自己的決策權(quán)；工作要求，包括定性的感性要求和每單位時間內(nèi)量化的產(chǎn)出需求。長時間反復(fù)暴露在工作緊張狀態(tài)下會增加腎上腺素，降低機體恢復(fù)和修復(fù)組織的能力，從而影響健康。另外一種模式就是付出－回報不平衡模式。付出的回報程度對健康是非常關(guān)鍵的。如果巨大努力沒有得到相應(yīng)的回報，就會出現(xiàn)情緒緊張狀態(tài)，從而增加了患病的危險（見圖3）。這兩個模式有時互相交叉［12］。

圖2 社會心理因素對健康的影響

圖3 工作壓力和健康

2.3 健康行為的社會決定因素

社會流行病學(xué)不僅研究哪些社會因素與健康有影響，并且研究社會因素怎樣影響健康［13］。不健康的行為可能是某些因素（如社會因素）導(dǎo)致社會健康不公平的中介。人的行為是一系列復(fù)雜的環(huán)境因素、性格、生物因素等相互作用的結(jié)果。并且，行為也是一個社會過程。各種因素可以通過影響人民生活和工作的社會和物質(zhì)環(huán)境，通過社會網(wǎng)絡(luò)影響人們的行為規(guī)范和態(tài)度，從而影響行為。社會經(jīng)濟條件差的人群更容易吸煙、酗酒、缺乏體育鍛煉和形成不健康的飲食習(xí)慣，貧窮的人們的行為更不健康。這種現(xiàn)象的根源究竟是什么？理解影響這些行為的途徑是制定有效的干預(yù)措施、促進健康和健康公平性的基礎(chǔ)。如果沒有理解社會環(huán)境（通過促進或危害健康的社會準則或社會環(huán)境）對行為的影響（比如工作場所禁止吸煙的規(guī)定、緊張的氣氛等對行為將產(chǎn)生影響）的前提，行為干預(yù)可能就會失?。?4］。社會流行病學(xué)對健康行為的研究主要是研究社會因素對健康有關(guān)行為的影響，為制定干預(yù)措施提供證據(jù)。除了以上因素外，社會流行病學(xué)還關(guān)心生命過程、衛(wèi)生服務(wù)、暴力罪行（violent crime）。

3 社會流行病學(xué)的特點

3.1 以社會－心理－生物醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)

現(xiàn)代流行病學(xué)主要是以生物醫(yī)學(xué)模式為主導(dǎo)，然而社會流行病學(xué)是以社會－心理－生物醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)。生物醫(yī)學(xué)模式認為，所有的疾病都是生物現(xiàn)象，在此理論指導(dǎo)下，人群僅僅被認為是一個個沒有聯(lián)系的個體簡單的總和，人群的疾病模式也僅僅反應(yīng)了個體危險因素。因此，從生物醫(yī)學(xué)模式角度看，社會因素不被認為是疾病的“真正”原因。而社會－心理－生物醫(yī)學(xué)模式認為，生物有機體受多層次環(huán)境因素的交互作用。換句話說，疾病是社會因素、個體因素和生物因素等交互作用的結(jié)果。該模式認為，人群不是個體簡單相加的總和，每一個人群都有自己的歷史和文化，這些就決定了人們怎樣和為什么暴露于某種特定的危險因素。在社會流行病學(xué)里，社會因素可以和個體或生物因素一起作為健康的危險因素，表現(xiàn)為相加或交互作用［13］。

3.2 新的統(tǒng)計學(xué)方法

社會流行病學(xué)關(guān)心的是社會特征對健康的作用。社會流行病學(xué)最突出的特征是強調(diào)從多層、多水平的角度理解社會因素對健康的影響，以及社會因素之間相互共同作用與健康。一種社會因素可以直接影響人們的健康，也可以作為其他因素的中介、或以其他因素為中介作用于人們的健康。因此，社會流行病學(xué)需采用新的統(tǒng)計學(xué)分析方法——多水平分析（multilevel analysis），它是用來分析不同水平的社會因素對健康的影響［14］。多水平分析允許幾個層次的分析同時進行，可以分析個體、群體危險因素，以及這些因素的交互作用，可以同時分析幾個層次的因素，這樣可以控制混雜因素，比傳統(tǒng)的多因素分析更有效。但是社會流行病學(xué)也并非一定要做多水平分析，如有時候路徑分析（path analysis）和生態(tài)學(xué)分析（ecological analysis）可能更有效。在研究的設(shè)計階段，研究者一定注意選擇最合適的統(tǒng)計方法［13］。

3.3 理論指導(dǎo)

社會流行病學(xué)需要運用理論建立假設(shè)和解釋結(jié)果［8］。社會流行病學(xué)基于顯示各個因素間等級關(guān)系的概念框架選擇統(tǒng)計分析模型的變量。這個概念框架是基于某一理論。例如，在分析社會階層和先天性心臟?。–HD）時，如果分析模型中控制了吸煙因素，必須假設(shè)社會階層是先天性心臟病的獨立危險因素；同樣，如果在控制吸煙的混雜因素后，社會階層與先天性心臟病間的統(tǒng)計關(guān)聯(lián)消失了，說明社會階層與先天性心臟病間的統(tǒng)計關(guān)聯(lián)是假關(guān)聯(lián)，或者和吸煙與社會因素對先天性心臟病具有協(xié)同作用。因此，社會流行病學(xué)研究很有必要建立假設(shè)，假設(shè)某獨立的社會因素與某種健康結(jié)果之間存在某種關(guān)系。理論對于社會流行病學(xué)是很重要的工具［6］。

3.4 交叉學(xué)科

社會流行病學(xué)是一門交叉學(xué)科。與社會學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、人口學(xué)、地理學(xué)、心理學(xué)、政治以及人類學(xué)等交叉。社會流行病學(xué)研究的問題包括周圍的環(huán)境、機構(gòu)、收入不平等、社會和諧等是否影響健康，目的在于建立、檢驗社會環(huán)境（家庭、工作環(huán)境、生活環(huán)境和政治經(jīng)濟）和健康間的關(guān)系。社會流行病學(xué)有時會借用這些學(xué)科的理論［13］。

4 社會流行病學(xué)的發(fā)展及在我國的前景

在很多國家，社會流行病學(xué)已經(jīng)發(fā)展成為一門學(xué)科，得到快速發(fā)展和高度重視。美國哈佛大學(xué)的社會流行病學(xué)家Kaplan［15］對1996年以來 MEDLINE、Current Contents and PsychINFO等數(shù)據(jù)庫收錄的文獻進行分析，發(fā)現(xiàn)在標題、摘要或關(guān)鍵詞中出現(xiàn)社會流行病學(xué)的文獻呈遞增趨勢，特別是從19世紀80年代開始，出現(xiàn)了猛增的現(xiàn)象。最早，社會流行病學(xué)主要是在自殺研究方面起到重要作用，后來對健康在不同社會經(jīng)濟條件、人種中的分布進行了研究，在行為生活方式，如飲酒和吸煙控制等方面開展了很多研究［12］；在慢性病，如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等預(yù)防控制方面做了廣泛探討［13］。

我國的社會流行病學(xué)研究起步較晚，與國際水平存在不小的差距。目前在我國處于萌芽期，僅僅引起個別學(xué)者的興趣，如僅有一兩位學(xué)者對流行病學(xué)的理論進行介紹［16，17］，個別研究者對艾滋病的社會流行病學(xué)進行了探索［18］。在我國流行病學(xué)和社會醫(yī)學(xué)的教學(xué)中還未引入社會流行病學(xué)，研究工作中很少運用社會流行病學(xué)的理念和方法對人群健康決定因素進行研究。可以說，社會流行病學(xué)在我國有很好的發(fā)展?jié)摿?。實際上，中國的東、西、南、北各地區(qū)經(jīng)濟文化和社會發(fā)展水平差距較大、社會因素復(fù)雜、健康水平不平衡，為社會流行病學(xué)研究提供了豐富的素材。通過社會流行病學(xué)的研究，認識各地區(qū)的社會、經(jīng)濟和文化是如何影響當?shù)氐慕】邓?，從而針對這些因素制定有效的社會防治策略。這樣，社會流行病學(xué)可以在我國公共衛(wèi)生的改善、傳染病和慢性病的預(yù)防及控制、社會公平性的提高等方面作出重要的貢獻。因此，在我國未來的醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)研究工作中，社會流行病學(xué)應(yīng)該受到足夠重視。

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