左慶瑤，劉寶岳，鄧麗麗

(北京積水潭醫(yī)院：1.內(nèi)分泌科；2.病理科 100035)

甲狀旁腺功能亢進癥(hyperparathyroidism)可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性3類。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(primary hyperparathyroidism，PHPT)是指由于甲狀旁腺本身病變合成、分泌甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)過多，引起鈣、磷和骨代謝紊亂的一種全身性疾病，表現(xiàn)為骨吸收增加的骨骼病變、腎石病、高鈣血癥和低磷血癥等，但輕型病例和早期病例可完全無癥狀或僅有某些生化異常[1]。中國尚無PHPT確切發(fā)病率的報道，其發(fā)病較歐美國家少見，但近20年其發(fā)病率日漸增多[2]。本研究回顧性分析了本院收治的85例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的臨床資料，所有病例均經(jīng)手術和病理證實，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇1993年1月至2010年3月本院住院確診的PHPT患者85例，其中，男25例，女60例，男女比例為1.0∶2.4；發(fā)病年齡為12～72歲，平均年齡(36.0±13.2)歲；病程為1周至20年，平均3.9年。以骨骼病變(骨痛、活動障礙、骨畸形、骨折等)為主要表現(xiàn)者50例(58.8%)，以泌尿系統(tǒng)病變(尿路結(jié)石、血尿、腎絞痛、腎功能損害等)為主要表現(xiàn)者2例(2.4%)，混合型32例(37.6%)，1例(1.2%)以“B超發(fā)現(xiàn)頸部結(jié)節(jié)”收入院。于1993～1999年間確診病例14例(16.5%)，2000～2005年間確診28例(33.0%)，2006～2010年間確診43例(50.6%)。有69例(81.2%)曾有過誤診。

1.2實驗室檢查 因不同年代血清PTH的檢測方法和正常值不同，故以PTH測定值與正常上限的倍數(shù)表示。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1血總鈣為2.15～5.71 mmol/L(正常值2.25～2.75 mmol/L),血鈣中位數(shù)為3.01 mmol/L，其中血鈣升高75例(88.2%)，正常9例(10.6%)，低于正常值1例(1.2%)。

2.2血磷為0.45～1.84 mmol/L(正常值0.8～1.6 mmol/L),血磷中位數(shù)為0.70 mmol/L，其中血磷降低64例(75.3%)，正常20例(23.5%)，高于正常值1例(1.2%)。

2.324 h尿鈣為0.82～22.62 mmol(正常值2.5～7.5 mmol，n=76),尿鈣均值為 (8.69±4.18)mmol，其中升高54例(63.5%)，正常30例(35.3%)，低于正常1例(1.2%)。

2.4血清PTH升高倍數(shù)為1.76～64.62倍(正常值15～68.3 pg/mL),均值為(18.28±12.48)，PTH全部高于正常值。

2.5血清堿性磷酸酶(AKP)47～2 944 IU/L (正常值25～90 IU/L，n=84)，中位數(shù)為601 IU/L，其中升高80例(94.1%)，正常5例(5.9%)。

2.6影像學檢查 本組患者中75例行B超檢查，發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺占位或增大60例(敏感性80.0%)，65例行甲狀旁腺99Tcm-MIBI掃描(雙時相法)，發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺占位或增大62例(敏感性95.4%)，54例行頸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺占位或增大34例(敏感性63.0%)。采用χ2檢驗對3種影像學檢查的敏感性進行統(tǒng)計學分析，3組比較χ2=19.698，P=0.000。說明不同檢查的敏感性差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步進行組間兩兩比較，結(jié)果顯示99Tcm-MIBI和B超、CT的敏感性差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同影像學方法敏感性的組間比較

2.7并發(fā)甲狀旁腺危象5例，血鈣分別為4.00、4.07、4.56、5.33、5.71 mmol/L，出現(xiàn)萎靡、嗜睡、心悸、納差、惡心、嘔吐等癥狀，給予降鈣素、二磷酸鹽、呋塞米及血液透析等治療后血鈣下降，無1例死亡。

2.8病理結(jié)果 甲狀旁腺腺瘤81例(95.3%)，其中，單發(fā)甲狀旁腺腺瘤76例(89.4%)，雙腺瘤1例(1.2%)，異位腺瘤3例(3.5%，分別位于左下甲狀胸腺韌帶內(nèi)、右下無名動脈前方和甲狀腺內(nèi))；甲狀旁腺增生1例(1.2%)；甲狀旁腺腺癌3例(3.5%，病例特點見表2)。甲狀旁腺腺瘤的組織學亞型分為：主細胞為主型62例(76.5%)，嗜酸細胞為主型2例(2.5%)，透明細胞為主型7例(8.6%)，非典型腺瘤10例(12.3%)。甲狀旁腺腫瘤大小為1.0 cm×0.8 cm×0.5 cm～6.0 cm×5.0 cm×3.0 cm，腫瘤質(zhì)量0.35～35.5 g(n=75)，中位數(shù)為4.93 g。

2.910例非典型腺瘤中隨訪7例，隨訪時間4～23月(平均12.3月)，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或發(fā)生甲狀旁腺癌。但甲狀旁腺腺癌中的1例(例1)曾于4年前發(fā)現(xiàn)另一側(cè)甲狀旁腺腫物，病理診斷為甲狀旁腺非典型腺瘤。

表2 3例甲狀旁腺癌病例特點

3 討 論

PHPT的臨床表現(xiàn)骨痛、乏力、泌尿系結(jié)石等缺乏特異性，容易被誤診。本研究中，69例(81.2%)曾經(jīng)在外院有過誤診。本研究的結(jié)果顯示，PHPT并不少見，多為中青年發(fā)病，女性明顯多于男性。近年來，隨著多頻譜自動生化儀的普遍應用，使得血鈣檢測成為一項常規(guī)檢查，PHPT的發(fā)現(xiàn)率逐步升高。本組病例中有1例為無癥狀型PHPT，因B超發(fā)現(xiàn)頸部結(jié)節(jié)而入院。

血鈣和血清PTH測定是PHPT定性診斷的可靠手段[3]。 本組病例大部分出現(xiàn)高血鈣、低血磷、高尿鈣，血鈣最高達5.71 mmol/L。但仍有部分患者血鈣不高(11.8%)，血磷不低(24.7%)，24 h尿鈣不高(36.5%)。血鈣正常的PHPT可見于以下情況：(1)血清清蛋白降低可致血鈣水平下降；(2)腎功能不全時，血磷值增高，可影響血鈣值；(3)在病程長、骨病變嚴重、骨庫耗竭者，其血鈣水平常正常；(4)伴發(fā)嚴重維生素D缺乏或軟骨病時；(5)復發(fā)性胰腺炎患者；(6)甲狀旁腺腺瘤栓塞，組織壞死，相當于非手術切除[2]。對于疑似PHPT而血鈣、磷正常者，應考慮檢查血游離鈣，其靈敏性比測定總鈣更高，約95% PHPT患者游離鈣要高于正常[4]。此外，由于患者尚有血清AKP的不同程度升高，所以對于原因不明的AKP升高者，也應測血鈣和PTH，以除外PHPT。

PHPT的定位診斷對于手術治療非常重要。檢查方法包括甲狀旁腺B超、CT、MRI及99Tcm-MIBI掃描等。本研究中99Tcm-MIBI掃描的敏感性為95.4%，高于B超和頸部CT。99Tcm-MIBI只有在功能亢進的甲狀旁腺才顯像，靈敏度達90%以上，掃描范圍廣，對于異位甲狀旁腺的定位更有優(yōu)勢[5]，應作為PHPT的首選定位檢查。B超檢查的敏感性約為50%～80%，影響B(tài)超敏感性的因素包括甲狀旁腺位置變異、多個甲狀旁腺病變以及合并甲狀腺病變等。但因B超檢查價格低廉、操作簡便、無創(chuàng)傷、可重復檢查，因此仍是臨床的常規(guī)檢查方法[6]。CT檢查能清晰顯示甲狀旁腺腫物與周圍組織的關系，縱膈CT可以發(fā)現(xiàn)位于縱隔的異位甲狀旁腺，適合于初次手術未能發(fā)現(xiàn)腫物或異位腫瘤[7]。由于甲狀旁腺病變常常較小，并且時有位置變異，因此聯(lián)合不同的影像學檢查，可以提高PHPT的診斷率。

PHPT的甲狀旁腺病理類型有腺瘤、增生、腺癌3種，其中腺瘤占大部分，腺癌少見。本組病例中，甲狀旁腺腺瘤、增生和腺癌分別占95.3%、1.2%和3.5%。有文獻報道甲狀旁腺癌中男性比例較高，血鈣、PTH水平高于腺瘤和增生患者，出現(xiàn)高鈣危象的比例顯著升高[8-9]。本組3例甲狀旁腺癌中男性2例，甲狀旁腺癌血鈣分別為5.71、3.20 和2.35 mmol/L，2例高于血鈣中位數(shù),其中并發(fā)甲狀旁腺危象1例，PTH顯著升高，與以往文獻結(jié)果一致[8-9]。故對于PHPT患者如有血鈣顯著升高甚至發(fā)生甲狀旁腺危象者，應高度注意腺癌的可能性。甲狀旁腺腺瘤的組織學亞型分為嗜酸細胞腺瘤、水樣透明細胞腺瘤、腺脂肪瘤和非典型腺瘤。本研究中有10例病理診斷為非典型腺瘤。非典型腺瘤通常被認為是介于腺瘤和腺癌之間的一種狀態(tài)，除沒有見到明確的血管或周圍神經(jīng)侵犯，以及穿透包膜并在鄰近組織中生長和(或)轉(zhuǎn)移的證據(jù)外，其他病理特征與甲狀旁腺癌相似，例如：伴有或不伴有含鐵血黃素沉積的寬大膠原纖維帶，核分裂和較厚的纖維性包膜中見到腫瘤細胞巢，這些腫瘤可與臨近甲狀腺組織或周圍軟組織粘連，被考慮為惡性潛能未定，因而被認為是非典型腺瘤。但是切除腫瘤后大部分非典型腺瘤隨訪預后良好，不出現(xiàn)腫瘤復發(fā)或者轉(zhuǎn)移[10-11]。長期以來，如何從病理上鑒別甲狀旁腺腺癌與非典型腺瘤一直是個棘手的問題。有文獻報道非典型腺瘤的血鈣、PTH水平介于腺瘤和腺癌之間[11]。對于腫瘤良惡性的區(qū)分，最重要的還是根據(jù)手術后有無腫瘤復發(fā)或發(fā)生癌。本研究中有7例非典型腺瘤隨訪4～23月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或發(fā)生甲狀旁腺癌。但甲狀旁腺腺癌有1例于4年前曾經(jīng)診斷為非典型腺瘤。本研究提示，對于非典型腺瘤須注意隨訪，警惕腫瘤復發(fā)或發(fā)生腺癌。

綜上所述，對骨痛、骨質(zhì)疏松、泌尿系結(jié)石的患者，應注意篩查血鈣、磷、血PTH，以排除PHPT。PHPT的定位檢查首選99Tcm-MIBI掃描，同時結(jié)合甲狀旁腺B超

和CT,以提高PHPT的診斷率。血鈣顯著升高者，應高度注意腺癌的可能性。而非典型腺瘤患者須密切關注，警惕腫瘤復發(fā)或癌變的可能性。

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