張治軍 馬珍 張弢 袁波 蔣夢(mèng)穗 張金銘 馬慧琴

會(huì)厭囊腫主要系黏膜粘液腺管阻塞或先天畸形所致，以發(fā)生于會(huì)厭谷、會(huì)厭舌面和會(huì)厭游離緣的潴留囊腫和表皮樣囊腫為多，較大囊腫常需手術(shù)切除。2006年1月～2009年12月采用全麻支撐喉鏡下圈套電凝法摘除會(huì)厭囊腫48例，收到滿意臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院耳鼻咽喉科48例經(jīng)間接喉鏡或硬管喉鏡確診的會(huì)厭囊腫患者，其中男27例，女21例；年齡18～67歲，平均36.5歲；病程0.5～2.5年，平均9.0±3.5歲；囊腫直徑約1.0～3.0 cm，平均約2.0 cm，以單發(fā)囊腫為多，7例2個(gè)，3個(gè)以上者1例(圖1)。有明顯臨床癥狀者25例，包括咽喉部不適、異物感、刺激性咳嗽、咽喉部輕微疼痛和低熱等，其余23例無(wú)癥狀患者經(jīng)體查發(fā)現(xiàn)。入院后常規(guī)行胸片、心電圖、血常規(guī)和肝腎功能等檢查，排除手術(shù)禁忌，告知并簽署手術(shù)知情同意書。

圖1 多發(fā)囊腫患者纖維喉鏡圖像(黑色箭頭所示)

1.2治療方法 患者全麻后取仰臥位，頭后仰，常規(guī)消毒鋪巾。插入直接喉鏡，挑起舌根充分暴露會(huì)厭囊腫后固定支撐架。選擇一段長(zhǎng)約200 mm的一次性使用輸液皮條(上?？档氯R企業(yè)發(fā)展集團(tuán)有限公司)，經(jīng)頭端套于2 mm×230 mm長(zhǎng)吸引管(浙江杭州好克公司生產(chǎn))上，吸引管尾段裸露。再將適當(dāng)長(zhǎng)度的鼻息肉鋼絲對(duì)折后插入吸引管，伸出頭端呈“圈”狀，用麥粒鉗經(jīng)“圈”鉗夾囊腫頂端，適度用力提起，隨之將鋼絲圈送入囊腫基底部并逐漸收緊。收攏鋼絲圈同時(shí)，采用單極高頻電刀電凝(功率30 W)吸引器尾端，摘除囊腫。檢查無(wú)出血后退鏡結(jié)束手術(shù)，標(biāo)本送病檢。術(shù)后適量使用抗生素(多為青霉素)預(yù)防感染，觀察咽痛、創(chuàng)面充血、腫脹等情況，術(shù)后次日進(jìn)軟食，72小時(shí)后出院。半年后行硬管喉鏡檢查，觀察創(chuàng)面黏膜恢復(fù)情況及有無(wú)囊腫復(fù)發(fā)。

1.3療效評(píng)定方法 治愈：手術(shù)后囊腫消失，黏膜表面平整光滑，隨訪半年以上無(wú)復(fù)發(fā)；未愈：手術(shù)后囊腫未完全消失，局部黏膜增厚；復(fù)發(fā)：手術(shù)后囊腫消失，半年后原位再次出現(xiàn)囊腫。

2 結(jié)果

48例患者中會(huì)厭囊腫完整切除43例，全切率89.58%(43/48)；另5例行囊壁大部去頂切除?；颊咝g(shù)后疼痛感輕微，無(wú)出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪半年，治愈45例(93.75%，45/48)，未愈3例(6.25%，3/48)，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

由于會(huì)厭黏液腺體豐富，受慢性炎癥、機(jī)械或創(chuàng)傷刺激，易發(fā)囊腫。而會(huì)厭囊腫大多無(wú)癥狀，常在喉部檢查或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，少數(shù)大的囊腫可有咽喉不適、刺激性咳嗽，異物感等，合并感染者可出現(xiàn)咽喉部疼痛和低熱等癥狀。囊腫呈半球型，廣蒂或帶蒂，表面光滑，灰白、淺黃或淡紅色。單純抽吸囊液復(fù)發(fā)率很高，故不可取。喉鏡下會(huì)厭囊腫切除有很多方法，除傳統(tǒng)的手術(shù)切除外，還有激光、微波、電凝、等離子或綜合動(dòng)力系統(tǒng)切除等[1～4]，各有利弊，但療效較傳統(tǒng)方法均有不同程度的提高。也有人結(jié)合圈套和硝酸銀燒灼的方法[5]，一方面可以套除囊腫，一方面可以進(jìn)行創(chuàng)面止血，但套除囊腫后創(chuàng)面出血會(huì)影響燒灼止血的效果和精準(zhǔn)度，造成實(shí)際創(chuàng)面的擴(kuò)大，從而影響療效。

會(huì)厭位于喉入口的前上方，其血供來(lái)源于喉上動(dòng)脈，該動(dòng)脈在穿甲狀舌骨膜處或穿甲狀舌骨膜后發(fā)出會(huì)厭動(dòng)脈。會(huì)厭動(dòng)脈向上行于會(huì)厭前間隙的黏膜下疏松結(jié)締組織和脂肪組織內(nèi)，于會(huì)厭谷或杓會(huì)厭皺襞附近形成會(huì)厭動(dòng)脈袢，再發(fā)出2～5支分支，分別走行于會(huì)厭軟骨側(cè)緣、會(huì)厭谷、會(huì)厭根部和四方膜，分布于軟骨的背腹面黏膜[6]。會(huì)厭的這種供血方式是造成會(huì)厭部手術(shù)易于出血的主要原因，而會(huì)厭舌面黏膜較為松弛，有一定的活動(dòng)度。因此，本研究采用自制簡(jiǎn)易圈套器，在圈套囊腫的同時(shí)電凝套圈，使摘除囊腫和止血同步完成，這樣既可摘除囊腫，又有效避免了出血。圈套電凝畢，創(chuàng)面常無(wú)需任何處理。由于圈套可以縮小創(chuàng)面，從而最大限度地減少了手術(shù)損傷，有利于術(shù)后恢復(fù)。文中結(jié)果說明，該法治療會(huì)厭囊腫安全有效。體會(huì)是：①麻醉以氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉為妥，這樣可以保證手術(shù)操作的從容與精準(zhǔn)；②自制圈套器的鋼絲選擇鼻息肉手術(shù)鋼絲，以便對(duì)折后吸引管頭端露出的套圈易于收攏。細(xì)長(zhǎng)吸引管進(jìn)入支撐喉鏡的部分需外套硅膠管，以確保電凝有效傳至套圈，避免非手術(shù)區(qū)組織的損傷；③圈套時(shí)套圈適當(dāng)上翹，用小蚊式鉗夾持吸引器尾端鋼絲，經(jīng)套圈用麥粒鉗輕提囊腫頂部，將套圈緩慢送入囊腫基底部，逐漸收攏套圈，同時(shí)電凝外露吸引管；④多發(fā)囊腫，分次圈套電凝，個(gè)別未套至蒂部的囊腫仍可同法操作；⑤圈套電凝時(shí)電凝功率不宜大于30 W，否則易造成會(huì)厭軟骨膜的熱損傷，引起軟骨膜炎，加重術(shù)后的疼痛。

4 參考文獻(xiàn)

1 何本超，徐必生，顏風(fēng)波，等.顯微鏡下經(jīng)支撐喉鏡圈套法加電凝治療會(huì)厭囊腫[J] .山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2006，20：186.

2 于志良，王衛(wèi)衛(wèi)，王明華.耳鼻喉綜合動(dòng)力系統(tǒng)切除會(huì)厭囊腫23例[J] . 山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2008，22：278.

3 金永德，崔春蓮，姜憲，等.纖維喉鏡下YAG激光治療會(huì)厭囊腫225例[J] . 山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2006，20：380.

4 瞿春杰.會(huì)厭囊腫手術(shù)的等離子射頻治療[J] .醫(yī)藥論壇雜志，2006，27：98.

5 龔政，唐永杰.圈套法切除會(huì)厭囊腫的療效觀察[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2003，9：244.

6 劉加林，王力紅，項(xiàng)濤，等.會(huì)厭動(dòng)脈的顯微解剖研究及臨床意義[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41：936.