蘭圣美

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院康復(fù)科，山東 泰安 271000)

體位性低血壓是高位脊髓損傷患者康復(fù)訓(xùn)練中經(jīng)常遇到的、尚未解決的問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者早期康復(fù)。對(duì)脊髓損傷所導(dǎo)致的體位性低血壓的研究，有助于高位脊髓損傷患者的康復(fù)訓(xùn)練。因此，對(duì)預(yù)防脊髓損傷患者站立床訓(xùn)練時(shí)引起的體位性低血壓的研究，成為臨床護(hù)理的一個(gè)重要部分[1]。

1 資料與方法

1.1臨床資料 病例為2009年8月～2011年8月在康復(fù)科住院治療的40例高位脊髓損傷患者。入選條件：①車(chē)禍或高處墜落導(dǎo)致的脊髓損傷并行脊柱內(nèi)固定術(shù)后;②術(shù)后患者意識(shí)清楚、語(yǔ)言交流正常，并有自主呼吸；③患者受傷前運(yùn)動(dòng)功能完好，無(wú)脊柱占位、結(jié)核等疾??；④年齡20～60歲，住院時(shí)間超過(guò)2個(gè)月；⑤均為完全性截癱患者。共有40例患者入選，其中男性31例，女性9例。損傷部位：C4～512例，C5～618例，C5～77例，C6～73例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前有兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)。①傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)和自主神經(jīng)協(xié)會(huì)制定的：站立3分鐘內(nèi)收縮壓下降至少20 mmHg，或者舒張壓下降至少10 mmHg，或者在直立傾斜試驗(yàn)中保持60度情況下，3分鐘內(nèi)出現(xiàn)收縮壓下降至少20 mmhg，或者舒張壓下降至少10 mmHg[2]。②美國(guó)高血壓教育計(jì)劃協(xié)調(diào)委員會(huì)提出的體位性低血壓標(biāo)準(zhǔn)：立位時(shí)收縮壓下降≥10 mmHg，并有眩暈或虛弱癥狀者。

1.3臨床表現(xiàn) 脊髓損傷后的體位性低血壓的臨床表現(xiàn)可分為有癥狀型和無(wú)癥狀型兩種。有癥狀型主要是由于大腦中動(dòng)脈血流速度下降導(dǎo)致腦供血不足引起的，因此常見(jiàn)的表現(xiàn)主要是大腦缺血的癥狀，例如：頭暈?zāi)垦?、視力模糊、頭痛、頸部或者頭部(枕部)不適、惡心、肌肉無(wú)力等。無(wú)癥狀型是指雖然血壓有所下降，但是沒(méi)有造成腦供血不足的情況，所以沒(méi)有出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。

1.4方法

1.4.1血壓測(cè)量方法 目前尚無(wú)統(tǒng)一的測(cè)量方法，臨床護(hù)理中我們借鑒國(guó)外常用的測(cè)量方法，分別測(cè)量平臥位和站立位的血壓變化。對(duì)40例患者在每月的單號(hào)日采取以下測(cè)量方法：①平臥位時(shí)測(cè)量血壓。②患者站立10分鐘后測(cè)量血壓。③站床時(shí)間一般為20～30分鐘，站床過(guò)程中患者出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！盒?、乏力、面色蒼白、出汗或眼前發(fā)黑等癥狀，立即讓患者躺下休息。躺下后癥狀緩解就可以直接診斷體位性低血壓。1.4.2護(hù)理干預(yù) 對(duì)相同患者在次日即每月的雙號(hào)日進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容包括：①在常規(guī)護(hù)理和生活護(hù)理時(shí)，進(jìn)行床頭抬高訓(xùn)練。每次搖床高度從15～30°開(kāi)始，根據(jù)血壓情況和患者癥狀逐漸增減角度，過(guò)程要循序漸進(jìn)。②在患者站床訓(xùn)練前先進(jìn)行一段時(shí)間的主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如下肢進(jìn)行自下而上的向心按摩，以促進(jìn)下肢靜脈血液回流。③彈力繃帶或醫(yī)療壓力襪的使用，由下肢遠(yuǎn)端到近端綁彈力繃帶或穿高質(zhì)量的長(zhǎng)腿彈力襪，有利于血管外周阻力的增加，使下肢靜脈受到擠壓，迫使血液回流，增加回心血量，從而改善患者腦部的血流供應(yīng)，有利于血壓恢復(fù)[3]。④睡覺(jué)時(shí)將床頭輕度抬高，這樣可以保持腎素-血管緊張素系統(tǒng)部分激活的狀態(tài)。⑤患者進(jìn)行多項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目訓(xùn)練時(shí)，可把站床安排在其它項(xiàng)目后訓(xùn)練。同時(shí)避免在空腹或饑餓時(shí)站立，以免發(fā)生低血糖等不良反應(yīng)。在干預(yù)前和干預(yù)后，對(duì)40例高位脊髓損傷患者站床時(shí)采取同樣的站床高度、時(shí)間，并按同樣的方法測(cè)量患者的血壓。然后比較護(hù)理干預(yù)前和干預(yù)后的數(shù)值變化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

護(hù)理干預(yù)前有77.5%(31/40)的患者出現(xiàn)體位性低血壓，護(hù)理干預(yù)后，體位性低血壓發(fā)生比率降至52.5%(21/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。護(hù)理干預(yù)前后血壓變化具體情況見(jiàn)表1，站立位血壓干預(yù)后較干預(yù)前明顯升高(P<0.05)，頭暈、事物模糊等癥狀干預(yù)后亦有明顯改善(表2)。

表1 護(hù)理干預(yù)前后血壓變化情況(n=40，mmHg)

注：與干預(yù)前比較，P<0.05。

表2 護(hù)理干預(yù)前后癥狀比較(例)

3 討 論

因?yàn)轶w位性低血壓在高位脊髓損傷的高發(fā)生率和尚無(wú)特效的治療方法，護(hù)理就顯得尤為重要。體位性低血壓一旦發(fā)生，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練影響較大，加之缺乏特效治療方法，故對(duì)于脊髓損傷后的體位性低血壓患者，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)護(hù)理，早期預(yù)防，減少體位性低血壓的發(fā)生率具有重要意義。

[1] 王一吉，周紅俊.脊髓損傷后的體位性低血壓[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2008,14(3)：244-246.

[2] The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology.Consensus statement on the definition of Orthostatic hypotension,pure autonomic failure,and multiple system at rophy[J]. Neurology,1966,46:1470 .

[3] 王玉梅，瞿偉，俞志良，等.三種訓(xùn)練方法對(duì)脊髓損傷患者體位性低血壓的影響[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2002,24(3)：179.