王正義

（北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院手足骨科，北京100029）

1 跖內(nèi)收（內(nèi)翻）的手術治療

跖內(nèi)收是前足相對于中足和后足所產(chǎn)生的內(nèi)收。本文所述跖內(nèi)收限定為前足（跖骨）在橫斷面上異常的內(nèi)收變化，而后足正?；蜉p度外翻的前足畸形。跖內(nèi)翻是指前足在相對后足向內(nèi)側偏移的情況下又有旋后為特征的足部畸形；后足正?；虬橛休p度內(nèi)翻。這兩種情況下，足的外側邊界凸起并向第五跖骨基底部突出(圖1)。

圖1 跖內(nèi)收外形

1. 1 兒童跖內(nèi)收

跖內(nèi)收又稱內(nèi)收跖，多見于兒童，常引起兒童足趾向內(nèi)側傾斜的步態(tài)。該病幾乎均為先天性，文獻報道，發(fā)病率0.1%～12%。

在大童或成年人中，除個別僵硬型未能自行矯正或未行治療而殘留畸形外，還可見于先天性馬蹄內(nèi)翻足手術治療或非手術治療后遺留的一種畸形，這種遺留性的跖骨內(nèi)收可能是僵硬性病變，表明前足相對于中、后足固定在內(nèi)收的位置上。抑或跖骨內(nèi)收是動力性病變，由于脛前肌腱肌力不平衡過度牽拉所致。

臨床上，Bleck把跖內(nèi)收分為輕、中、重度（型）（圖2），輕型病例中，查體時前足可外展到足的中線，并可超過中線；中型者前足有一定的柔韌性允許前足外展到中線，但通常不能超過中線；重型的前足僵硬，不能外展，足內(nèi)緣可見到橫行皮膚褶皺，或趾與第二趾的趾蹼間隙增大。一般情況下，輕型跖內(nèi)收不需治療即可自愈，中、重型跖內(nèi)收最好早期治療。經(jīng)保守治療后尚未矯正的嚴重畸形，表現(xiàn)為：嚴重疼痛、外形不美觀和穿鞋困難。2～4歲兒童：行跖跗關節(jié)囊切開術；大于4歲者：多行跖骨截骨術和內(nèi)側楔骨外側骰骨雙截術。

圖2 Bleck分型

1.1.1 關節(jié)囊松解術（Heyman,Hemdon和Strong手術）：適用于嚴重跖骨內(nèi)收伴有顯著疼痛、穿鞋困難、影響行走的學齡前兒童。切開皮膚皮下組織后，仔細游離皮瓣，盡可能分離出足背的淺靜脈加以保護不予切斷；注意保護趾伸肌腱及表淺神經(jīng)?？v形切開骨膜并行骨膜下剝離，顯露出每個跖骨的基底部及跖跗關節(jié)。切開所有的跖間關節(jié)、跖跗關節(jié)背側與內(nèi)側的關節(jié)囊及韌帶。然后將前足外展，矯正內(nèi)收畸形。

1.1.2 跖骨基底杵臼截骨術（Bekman和Gartland手術）：適用于4歲或4歲以上的僵硬型跖骨內(nèi)收伴有顯著疼痛、穿鞋困難與影響行走者及足已發(fā)育成熟而跖骨內(nèi)收未矯正者或有內(nèi)側軟組織攣縮者。切開皮膚皮下組織后。仔細游離皮瓣，盡可能分離出足背的淺靜脈加以保護不予切斷；注意保護趾伸肌腱及表淺神經(jīng)。縱形切開骨膜并行骨膜下剝離，顯露出每個跖骨的干骺端與基底部。對每個跖骨做杵狀截骨，其圓頂位于近端（圖3）。截骨完成后外展前足矯正跖骨內(nèi)收，如果難以實現(xiàn)適當?shù)某C形，可根據(jù)需要在截骨端切除基底位于外側的較小的楔形骨塊，之后再外展前足使跖骨恢復正常的力線，用兩根細的無螺紋克氏針從第一、第五跖骨干的遠程插向近端止于楔骨近端，進行固定；使足維持在矯正的位置防止截骨兩端向背側或跖側成角以及重疊移位。在閉合切口前，攝X線片檢查克氏針的位置、截骨的部位以及前足的力線。正位X線片上距骨與第一跖骨角應矯正到0°～10°。

圖3 Bekman和Gartland手術

1.1.3 楔骨及骰骨截骨術（McHale和Lenhart手術）：適用于因內(nèi)側楔骨發(fā)育過小導致足內(nèi)側柱嚴重短縮的中足畸形而引發(fā)的跖骨內(nèi)收畸形（“蠶豆”足）。切開皮膚皮下組織后稍加游離皮瓣，牽開切口顯露骰骨。切開骨膜行骨膜下剝離，在骰骨基底的背外側，切除一個基底位于外側、寬7～10 mm的楔形骨塊。然后切開內(nèi)側切口稍加游離皮瓣，牽開切口顯露內(nèi)側楔骨。切開骨膜行骨膜下剝離在楔骨的內(nèi)側與背側橫行截斷楔骨；保留脛前肌附著在楔骨截骨的遠端，用椎板牽開器將截骨間隙牽開，把骰骨楔形截骨所切取的楔形骨塊嵌入內(nèi)側楔骨截骨間隙內(nèi)，楔形骨塊的基底位于楔骨的內(nèi)側（圖4）。矯形滿意后，用兩枚克氏針將足固定在矯正的位置。一枚克氏針自跟骨插入，經(jīng)過骰骨并從第五跖骨基底穿出；另一枚從第一趾蹼插入，經(jīng)過內(nèi)側楔骨、舟骨進入距骨。X線檢查克氏針的位置以及骨性畸形矯正是否達到矯形的目的與生理解剖的要求。

1. 2 成人跖內(nèi)收

成人跖骨內(nèi)收主要發(fā)生在以下情況：①極少數(shù)嚴重的僵硬型先天性跖內(nèi)收未能自行矯正或未行治療而殘留畸形；②個別先天性馬蹄內(nèi)翻足手術治療或非手術治療后所遺留的畸形，這種遺留性的跖骨內(nèi)收大都是僵硬性病變，表現(xiàn)為前足相對于中、后足固定在內(nèi)收的位置上；③有來源于動力性病變，由于脛前肌腱肌力不平衡過度牽拉所致，此類患者可能合并輕度的跖骨內(nèi)翻。

成人輕度跖骨內(nèi)收本身沒有臨床癥狀，因而不需治療。但成年后往往并發(fā)不同程度的外翻畸形，可引起相應的癥狀；隨著年齡的增加，癥狀與畸形漸見嚴重，需要手術治療。成人嚴重的跖骨內(nèi)收如果有疼痛、影響穿鞋與行走時，具有手術指征。如無跖跗關節(jié)疼痛性骨關節(jié)炎者，可行跖骨基底杵臼截骨術或結合楔骨及骰骨雙截骨術矯正畸形。若合并有跖跗關節(jié)骨關節(jié)炎者，可行包括跖跗關節(jié)部位的基底在外側的楔形截骨融合術矯形。

1.2.1 .跖跗關節(jié)楔形截骨融合術：適用于成人嚴重的跖骨內(nèi)收疼痛顯著、影響穿鞋與行走，跖跗關節(jié)并發(fā)骨關節(jié)炎者。

圖4 McHale和Lenhart手術

分別于足背第一、二跖骨間與第四跖骨背部作兩個縱行切口，切開皮膚皮下組織后。仔細游離皮瓣，盡可能分離出足背的淺靜脈加以保護不予切斷；注意保護趾伸肌腱及表淺神經(jīng)。縱形切開骨膜并行骨膜下剝離，顯露出每個跖骨的基底部。用微型擺鋸對每一個跖骨基底部行楔形截骨，楔形的基底在外側，包括跖跗關節(jié)面一并切除。截骨完成后外展前足矯正跖骨內(nèi)收，如果難以實現(xiàn)適當?shù)某C形，可根據(jù)需要在不適合的截骨端再切除基底位于外側的較小的楔形骨塊，之后再外展前足使跖骨恢復正常的生理力線，矯形滿意后，用兩枚克氏針將足固定在矯正的位置。一枚克氏針自跟骨插入，經(jīng)過骰骨并從第五跖骨基底穿出；另一枚從第一趾蹼插入，經(jīng)過內(nèi)側楔骨、舟骨進入距骨，使足維持在矯正的位置防止截骨兩端向背側或跖側成角以及重疊移位。再將第二、四跖跗關節(jié)用拉力螺釘加壓固定（圖5）。如果截骨面對合后有間隙，可填充松質(zhì)骨。在閉合切口前，攝X線片檢查克氏針的位置、截骨的部位以及前足的力線。正位X線片上距骨與第一跖骨角應矯正到0°～10°。

圖5 跖跗關節(jié)楔形截骨融合術

2 跖骨長度異常的手術治療

2. 1 跖骨過長的手術治療

各跖骨的長度不同，第二跖骨最長，第三跖骨短于第二跖骨，第四跖骨短于第三跖骨，第五跖骨大多數(shù)與第四跖骨長度相等，少數(shù)短于第五跖骨。第一跖骨在5個跖骨中絕對長度最短。

跖骨與跗骨連接之后，跖骨頭遠端的排列被認為是它們的相對長度。由于骨結構的不同與個體的差異，跖骨頭的排列多變：①第一、二跖骨頭平齊；②第二跖骨頭超出第一、三跖骨頭；③第二、三跖骨頭平齊；④第一跖骨頭明顯向前突出。Tanaka報道理想的跖骨頭相對長度，他以第二跖骨的長度作為標準，第一、三跖骨應＜3 mm，第四、五跖骨應＜6 mm。在前后位X線片上作垂直于第二跖骨干并通過腓側籽骨中心的聯(lián)線，正常情況下，此線穿過第四跖骨頭中心。

當跖骨過長時，如果沒有臨床癥狀不必進行手術治療。除非由于局部負重過度引起頑固性胼胝，疼痛嚴重、影響行走時，可行短縮手術治療。

2.1.1 跖骨遠端短縮手術

【W(wǎng)eil手術】適應于跖骨，尤其第二跖骨過長、錘狀趾和爪形趾繼發(fā)跖骨頭脫位與半脫位、跖骨頭增生肥大等引起的相應跖骨頭下方疼痛性胼胝，久治不愈，嚴重影響工作、生活者；跖骨遠端無明顯畸形，直徑大于1 cm者。切開皮膚皮下組織后游離皮瓣，顯露伸趾長短肌肌腱。向一側牽開肌腱，即可顯露出跖骨干。于頸部背側縱形切開骨膜2 cm，行骨膜下剝離；顯露出需要截骨的部位。用微型擺鋸從跖骨頭背側關節(jié)軟骨面近側約2 cm開始截骨，截骨方向從遠端背側向近端跖側與跖骨干縱軸成20°～25°角完全截斷跖骨。在截斷骨質(zhì)后，跖骨頭會突然向近端短縮。需要根據(jù)術前X線片測量的跖骨頭長度和跖趾關節(jié)是否合并其他病變情況決定短縮的量。短縮達到預期計劃后，助手維持移位后的位置；術者用固定螺釘?shù)膶п槒孽殴堑谋硞冉讼蜻h端的跖側方向鉆入跖骨頭內(nèi)，測量長度，選用2.0 mm直徑的拉力螺釘或松質(zhì)骨螺釘固定截骨面（圖6）。沿跖骨頭關節(jié)面切除背側因短縮造成突出的骨質(zhì)。

圖6 Weil手術

【Mckeever手術】1952年，Mckeever報道在跖骨遠端截骨縮短跖骨，獲得滿意的療效。其手術適應證、禁忌證、麻醉、體位與手術切口、顯露等均同Weil手術。其不同之處為：在跖骨頸處用微型擺鋸橫行截斷跖骨，將近端修整成骨尖（“骨栓”）；在跖骨頭頸處用骨鉆鉆孔，并擴大鉆孔使孔徑小于“骨栓”的直徑2 mm。然后將“骨栓”插入跖骨頭內(nèi)，其插入的深度為計劃要短縮的長度。如果插入后斷端較為牢固，第二至四跖骨術后可以不行其他內(nèi)固定（第一、五跖骨需行接骨板螺釘固定）；若不牢固，可從足趾末端插入1枚克氏針直達跖骨基底部固定。術后6～8周拔除克氏針，其他術后處理同Weil手術（圖7）。

圖7 Mckeever手術

【Jacoby手術】手術適應證、禁忌證、麻醉、體位與手術切口、顯露等均同Weil手術。不同之處：在跖骨頸背側用微型擺鋸行V形截斷跖骨，V的尖端距離趾骨頭關節(jié)面1.5 cm左右。繼之在截骨的近端、V的兩邊各截除一個菱形的骨塊，截去骨塊的厚度為術前計劃需要短縮跖骨的長度。然后將兩截骨端對合嵌插，一般待縫合骨膜后局部比較穩(wěn)定，第二至四跖骨術后可以不行其他內(nèi)固定（第一、五跖骨需行接骨板螺釘固定）；若對合后局部不穩(wěn)定，可從足趾末端插入1枚克氏針直達跖骨基底部固定。術后6～8周拔除克氏針術。

2.1.2 跖骨近端短縮手術

【跖骨近端Z形截骨短縮術】適用于跖骨過長引起的相應跖骨頭下方疼痛性胼胝，久治不愈，嚴重影響工作、生活者；跖骨近端無明顯畸形，直徑大于1.5 cm者。切開皮膚皮下組織后，分離出伸趾肌腱并牽向外側暴露出跖骨近端1/2的長度?？v行切開骨膜并剝離后在跖骨近端干骺端處，用微型擺鋸垂直于跖骨從背側向跖側作Z形截骨（近側邊距離基底關節(jié)面1.5 cm左右），Z形兩邊的距離=5 mm+需要短縮的長度。Z形截骨后，再分別于截骨的遠近端截去一矩形骨塊，骨塊失狀徑的長度等于術前計劃需要短縮跖骨干的長度。對合截骨面，檢查畸形矯正是否滿意，必要時加以調(diào)整。然后在截骨面兩側各鉆一骨孔（用巾鉗擴大鉆孔形成骨隧道），用粗的不吸收縫線縫合固定（圖8）。

圖8 跖骨近端Z形截骨短縮術

【跖骨近端斜形截骨短縮術】手術適應證、禁忌證、麻醉、體位與手術入路和顯露同Z形截骨短縮術，所不同的是截骨方式的差異。該術式是在跖骨近端干骺端處做一斜形截骨，截骨面與骨干縱軸成40°角。之后將截骨近側之遠端的斜角部和遠側之近端的斜角部截去一個三角形骨塊，此骨塊的高度是術前計劃需要短縮跖骨的長度。然后將截骨遠端插入截骨近端的骨髓腔內(nèi)，使兩端嵌插。其插入的深度等于截去三角骨塊的高度。由于截骨斷端進行嵌插較為穩(wěn)定，第二至第四跖骨術后可以不行其他內(nèi)固定（圖9）；但第一、五跖骨需要采用AO固定。

圖9 跖骨近端斜形截骨短縮術

2. 2 跖骨過短的手術治療

跖骨短縮的原因有先天性與后天性兩種。后者可并發(fā)于骨折重疊與缺損的畸形愈合，或骨腫瘤等破壞性病變切除后所遺留。跖骨過短，就其本身而言一般沒有臨床癥狀，多不必進行手術治療。除非由于局部負重過度引起頑固性胼胝，疼痛嚴重，影響行走時，可行延長手術治療。

2.2.1 一次性跖骨延長術：適用于跖骨短縮1 cm以內(nèi)并引起足底痛性胼胝，臨床癥狀顯著，保守治療無效者。在干骺端部，距離基底關節(jié)面1.5～2 cm處用微型擺鋸或銳利骨刀橫行截斷跖骨；截骨時注意使截骨面與第一跖骨基底的關節(jié)面平行。測量截斷跖骨的橫斷面的直徑，以確定移植骨塊的橫徑大小。在小腿近端脛骨平臺內(nèi)下方或髂嵴部另作切口切取移植骨塊。一次性延長的長度極限為1 cm。將移植骨塊修剪成圓柱形；將其移植后的遠端做成垂直于縱軸的橫斷面，其近端應為斜面。這是因為移植后的骨塊縱軸與第一跖骨傾斜角應該達到正?；蛐g前負重位測量的其他正常跖骨的傾斜角的數(shù)值，故在矢狀面上應留有同樣大小的背側成角的角度。如果術前有第一跖骨內(nèi)翻，術中要同時矯正跖骨的內(nèi)翻，這樣在水平面上內(nèi)側要長于外側，其內(nèi)、外側形成的角度等于要矯正內(nèi)翻的度數(shù)。用撐開鉗牽開截斷的跖骨，將植骨塊植入。檢查滿意后用T形接骨板或松質(zhì)骨螺釘固定（圖10）。

2.2.2 跖骨撐開牽引延長術：適應于跖骨短縮在1 cm以上并引起足底痛性胼胝，臨床癥狀顯著，保守治療無效者。在足背第二跖骨背側作縱行切口，長約4 cm。切開皮膚皮下組織后游離皮瓣，顯露出伸趾長短肌肌腱。向一側牽開肌腱，即可顯露出跖骨干。在跖骨近端干骺端與骨干交界處作截骨標記，標記兩側2 cm以遠處各鉆入兩枚微型外固定支架的固定鋼針，然后延長肌腱。在截骨標記處用微型擺動鋸將跖骨橫斷，并安裝外固定架。經(jīng)跖趾關節(jié)及跖骨斷端穿一枚克氏針直達楔骨的近側骨皮質(zhì)處，防止跖趾關節(jié)脫位和跖骨截骨處成角。然后即可牽伸延長器延長0.5 cm左右（圖11）。

3 跖骨上抬與下沉的手術治療

3. 1 跖骨上抬

跖骨上抬或稱跖骨背伸是跖骨的一種常見的病理變化。原因有先天性和后天性兩種，但以后天性常見。后天性中最常見的是由于身體軟弱或年長肌肉韌帶松弛造成足橫弓塌陷，使第一、四、五跖骨上抬。正常情況下第一跖骨與第二跖骨底之間無關節(jié)，亦無任何韌帶相接，具有相當?shù)幕顒有?。外側四個跖骨底之間均有關節(jié)相連，借背側、跖側及側副韌帶相接，比較固定，其中尤以第二、三跖骨最為穩(wěn)定。第四跖骨與第五跖骨亦具少量活動性。由于第二、三跖骨相對穩(wěn)定，第一、四、五跖骨上抬的結果使第二、三跖骨頭的負重增加，產(chǎn)生疼痛等臨床癥狀。其他原因包括：①第一跖跗關節(jié)松弛使第一跖列上抬；②骨折畸形愈合；③跖跗關節(jié)類風濕關節(jié)炎、結核等關節(jié)疾病后遺的畸形；④第一跖骨內(nèi)翻等。

跖骨上抬的后果：①可以使其負重功能降低，致使負重功能轉移到鄰近跖骨頭，使跖骨頭下產(chǎn)生疼痛，形成頑固的疼痛性胼胝等。②引發(fā)跖趾關節(jié)背伸功能下降或喪失。這在趾表現(xiàn)較為突出，并發(fā)僵硬。

圖10 第一跖骨延長術

圖11 跖骨撐開逐漸牽引延長術

3.1.1 DuVries手術：適用于久治不愈的局限頑固疼痛性胼胝，癥狀嚴重、患者要求手術治療者，影像學檢查跖骨頭跖側有骨贅的痛性胼胝，保守治療無效者。切開皮膚皮下組織，牽開趾伸肌腱顯露出關節(jié)囊?？v行切開關節(jié)囊與鄰近的骨膜并行骨膜下剝離，將跖趾關節(jié)跖屈即可顯露出跖骨頭部及其頭跖側的足底面。常?？砂l(fā)現(xiàn)跖骨頭有一個足底側面的突起，高于跖骨頭內(nèi)側足底面。用銳利骨刀或窄微型擺鋸切除跖骨頭足底部的1/4直徑的頭部（圖12），切除后涂以骨臘止血。

圖12 DuVries手術

3.1.2 跖骨基底截骨抬高術：適用于經(jīng)影像學檢查跖骨頭較鄰近的跖骨頭向跖側突出，并患有久治不愈的頑固性疼痛性胼胝者；及上一手術術后復發(fā)者。切開皮膚皮下組織，牽開趾伸肌腱顯露出跖骨的近半側跖骨?？v行切開骨膜并行骨膜下剝離，顯露出跖骨干骺端。用微型擺鋸在跖骨干骺端處自遠側向近側平行于地面截除一個基底在背側的楔形骨塊，其楔形骨塊的角度為跖骨頭突出形成的跖側傾斜角的角度。截骨施行“青枝骨折”的截骨術，不截斷截骨處的足底面骨皮質(zhì)（圖13）。自背側切除楔形骨片后，用手指將跖骨頭由足底輕度施壓抬起閉合截骨處，因此使跖骨頭向上抬高。必須小心操作避免過度矯正，導致轉移性跖痛癥。截骨處以克氏針或小騎縫。

圖13 跖骨基底楔形截骨，之后對合截骨面抬高跖骨頭

3. 2 跖骨下沉

跖骨下沉或稱跖骨跖屈也是跖骨的一種常見的病理變化，雖然引起跖骨下沉有先天性和后天性，但主要是后天性，常見有以下原因；①足橫弓下榻是最常見的原因。結果使第二、三跖骨下沉，造成第二、三跖骨頭過度負重而并發(fā)跖痛癥。②骨折畸形愈合及外翻術后并發(fā)癥。③某些神經(jīng)肌肉疾患的后遺癥，如小兒麻痹后遺癥第一跖列下沉所形成的足內(nèi)側縱弓高弓足后遺癥。④足部嚴重擠壓傷并發(fā)跖腱膜間室綜合征，因跖筋膜攣縮引發(fā)的跖骨下沉等。

一般跖骨下沉數(shù)量有限，可能僅為數(shù)毫米，因而其臨床癥狀不是本身的畸形問題，而是由于下沉引起的跖骨頭負重增加而并發(fā)的“跖痛癥”；及由此并發(fā)的跖骨頭下頑固的疼痛性雞眼或胼胝，保守治療往往久治不愈，影響患者的工作與生活，癥狀嚴重者甚至影響行走；需要手術治療。手術治療的原則是通過手術抬高下沉的跖骨頭，恢復其正常的負重功能。

圖14 跖骨頸V形截骨術

3.2.1 跖骨頸V形截骨術：適用于①第二至四跖骨頭下沉引起跖骨頭跖側頑固的疼痛性雞眼或胼胝；②跖骨頭肥大及跖骨頭跖側增生性骨突伴有跖骨頭跖側明顯疼痛其下伴有或無雞眼或胼胝者；③跖骨頭無菌性壞死的晚期者。切開皮膚皮下組織，切開深筋膜顯露伸趾肌腱并牽向一側，即可顯露出跖骨頸部。不作骨膜切開，用微型擺動鋸在跖骨頸部垂直于跖骨干做頂點在遠端V形截骨；其頂點距離跖骨頭關節(jié)面2 cm以上，截骨完成后，術者以食指置于跖骨干背側，趾置于跖骨頭跖側，趾向背側用力推移跖骨頭使截骨斷端嵌插并使跖骨頭上抬。如已截斷則按術前的計劃向上推移跖骨頭，糾正其頭的下沉（圖14）。第二至四跖骨截骨后斷端可以不作固定，其他跖骨應固定。3.2.2 Wolf手術：適用于：①第二至四跖骨頭下沉引起跖骨頭跖側頑固的疼痛性胼胝；②跖骨頭肥大及跖骨頭跖側增生性骨突伴有跖骨頭跖側明顯疼痛其下伴有或無雞眼與胼胝者；③跖骨頭無菌性壞死的晚期患者。切開皮膚皮下組織、深筋膜顯露伸趾肌腱并牽向一側，即可顯露出跖骨頸部。不作骨膜切開，用微型擺鋸在跖骨頸部垂直于跖骨干做頂點在跖側（基底部在背側）的楔形截骨；其頂點處不截斷跖側的骨皮質(zhì)。截骨完成后，術者以食指置于跖骨干背側，拇指置于跖骨頭跖側，拇指向背側用力推移跖骨頭使截骨斷端嵌插并使跖骨頭上抬，糾正其頭的下沉。然后用手掌放在5個跖骨頭下向上推頂，仔細體會患趾跖骨頭是否與其他跖骨頭在一個平面上。經(jīng)檢查矯正滿意后，截骨斷端用一枚加壓螺釘固定（圖15）。3.2.3 Sgarlato手術：1971年，Sgarlato報道了在跖骨基底部行基底在背側的楔形截骨，抬高跖骨頭的方法治療頑固性疼痛性胼胝，獲得滿意療效。其手術的指導思想、操作原則與Wolf相同。所不同的是手術切口位于跖骨干骺端，截骨部位在基底部（圖16）。

圖15 Wolf手術

圖16 Sgarlato手術