張輝(解放軍大連第210醫(yī)院泌尿外科血液凈化中心，116021)

良好的血管通路是保證終末期腎病尿毒癥患者長期血液透析(HD)的必要條件。理論上自體動靜脈內瘺應是血管通路最佳選擇。但臨床中，對糖尿病等疾病致動脈硬化顯著、高齡、外周靜脈纖細及合并其他系統嚴重疾患、全身衰竭、預期生命有限的患者，刻意尋求自體或移植血管內瘺反而會給患者帶來更大的痛苦，最終影響透析質量。對這類患者，中心靜脈長期導管的留置應為首選。但患者對留置長期導管對自身生活質量的影響及可能出現的并發(fā)癥顧慮較重，為提高患者對治療的依從性，通過加強置管手術圍手術期的護理，對我科2011-03—2012-03共15例維持性HD行中心靜脈長期導管留置術的患者進行觀察，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2011-03—2012-03行透析用中心靜脈長期導管留置術15例，均為我科維持性HD患者，其中男性10例，女性5例；年齡51～89歲，平均75.3歲。原發(fā)病慢性腎炎5例，糖尿病腎病6例，高血壓性腎病3例，多囊腎1例。15例中，11例采用右側頸內靜脈置管，3例采用右側鎖骨下靜脈置管，1例采用右側股靜脈置管。

1.2 置管方法 采用美國Tal PalindromeTM14.5Fr×19 cm雙腔帶卡夫導管，如在股靜脈置管則選擇28 cm長度的導管。嚴格無菌操作，15例均在手術室局麻下完成，應用Seldinger置管技術，先行中心靜脈穿刺置入導絲，再在相應體表建立長約15 cm的皮下隧道，Caff環(huán)距隧道口2～3 cm，在隧道口處導管外側縫合一針，內側留有少許縫隙以利皮下滲出引流。導管出口處用無菌紗布覆蓋，導管腔內用肝素鹽水1.6 mL封管(肝素100 mg∶2 mL生理鹽水)，術后1周拆除縫線，手術當日或第2天進行血液透析治療。

2 圍手術期護理要點

2.1 手術前護理

2.1.1 心理護理 因為終末期腎病維持性HD的治療特點以及長期給家庭帶來沉重負擔，使患者普遍具有焦慮、抑郁、自卑、多疑、固執(zhí)的心理特征[2]，而需留置長期導管的這類患者多有因內瘺條件不佳、反復多次內瘺手術史和血管穿刺、透析過程不順利的經歷，他們既對長期導管的功用抱有強烈期望，又對其給自身生活帶來的不便顧慮重重。術前應抓住患者的心理，向患者簡單明了地解釋置管的目的、步驟及可能遇到的問題，重點介紹長期導管在國內外的應用情況及長期導管置入成功后對改善血流量、提高透析治療效率的重要意義，尤其是注意局部保護后可以正常淋浴，避免了穿刺痛苦，使患者消除緊張情緒，樹立治療信心。在與患者的溝通中，要注意說話技巧、言語用詞，多點評典型成功事例，鼓勵患者說出心中困惑，并主動建立長期的溝通渠道。

2.1.2 術前準備 術野常規(guī)備皮；術前常規(guī)中心靜脈彩超檢查，尤其是對曾有右側頸內靜脈置管史的患者要詳查有無血管狹窄及附壁血栓形成，并進行穿刺點體表定位。本組中3例患者既因前期留置臨時導管致右頸內靜脈狹窄或血栓形成而改右鎖骨下靜脈置管，1例因長期臥床、呼吸機機械通氣合并右側頸內靜脈狹窄改行右股靜脈留置長期導管；術前對穿刺點、預設隧道位置及卡夫體表位點詳細觀察、確認，并排除局部皮膚感染。

2.2 術中護理

2.2.1 無菌操作 強調無菌觀念，嚴格無菌操作是中心靜脈長期導管留置術的關鍵要求。置管操作應在手術室或有嚴格消毒措施的處置室進行；術者洗手、穿手術衣，患者戴一次性帽子，將頭發(fā)攏于帽內；配臺護士協助醫(yī)生將術中物品規(guī)律擺放，用1％肝素鹽水預先沖洗穿刺針、擴張管、撕脫鞘及長期導管，積極配合術者完成置管操作。

2.2.2 術中配合 術中護士應隨時注意觀察患者的脈搏、呼吸、外周血氧等生命體征，在分別置入導絲、撕脫鞘及長期導管后的三個階段可稍作停頓，詢問患者有無呼吸困難、心慌、吞咽異物感或疼痛，如有異常，應立即通知醫(yī)生，暫停操作，進行必要的處置[3]。

2.3 術后護理

2.3.1 健康指導 長期導管置入術后，患者一般會有局部疼痛不適，部分患者在導管留置部位有異物感；因皮下隧道的存在，局部皮膚可能會有皮下淤血或瘀斑，或隧道口處少許出、滲血。應加強局部觀察及傷口換藥，向患者解釋原因，囑患者避免劇烈活動，積極配合治療，多數患者主訴癥狀會在1～3 d后消失，皮下淤血在術后1周恢復。

2.3.2 全身及局部護理 每天觀察患者體溫、全身狀態(tài)、穿刺部位及皮下隧道處皮膚情況，如發(fā)現穿刺部位持續(xù)或間斷滲暗紅色靜脈血，或皮下隧道部紅腫、疼痛、滲液或滲新鮮色血，或縫線脫落，應立即向醫(yī)生匯報，積極處置，采取應對措施。

2.3.3 導管應用時的護理 透析前詢問患者近日體溫情況，有無畏寒不適；觀察導管的固定情況及隧道口有無感染征象；透析時嚴格無菌操作是預防導管相關性感染的關鍵。具體措施包括：戴口罩帽子，上下機洗手，戴消毒手套，鋪無菌治療巾；交替處置患者時要快速手消并更換手套；碘伏消毒液消毒導管口及肝素帽；透析時導管接口處要用無菌敷料覆蓋隔離；透析結束后采用肝素鹽水封管并更換肝素帽(環(huán)氧乙烷消毒)，干凈紗布包扎；隧道口定期換藥，如有滲出要及時送細菌學檢查，對可能的感染征象要早發(fā)現、早處理。保持透析室空氣清新，室內清潔，按要求定期紫外線照射消毒。

2.4 并發(fā)癥的護理

2.4.1 導管相關性感染 導管相關性感染是導致非正常拔管的重要原因之一。感染類型包括：①導管內微生物定植；②出口感染；③隧道感染；④導管相關性血流感染[4]。長期導管留置于中心靜脈，一旦形成導管相關性感染，對患者全身狀態(tài)的影響非常大，輕則需全身應用抗生素，重則需拔除導管才能從根本上控制病情。必須高度重視無菌操作，技術動作要嫻熟、快捷；定期換藥，保持局部清潔；在圍手術期就要做好宣教，注重長期細心觀察和防護。

2.4.2 血栓形成 在圍手術期血栓形成的情況少見，但長期導管隨著留置時間的延長，患者血凝狀態(tài)的變化，封管液劑量和濃度的差異，封管方法的不規(guī)范，透析時血流量過低等等均可能導致血栓形成。因此，從留置導管的當天起，就應做好避免血栓形成的防護：可以根據患者透析結束時濾器的掛血情況及時評估患者的凝血狀態(tài)、調整抗凝方案或肝素用量，對高凝狀態(tài)者可遵醫(yī)囑加用阿司匹林；透析時保證血流量在250 mL/min以上；注意防止管路受壓扭曲；確有血管內血栓形成，立即應用尿激酶溶栓法[5]。

2.4.3 回抽不暢 在圍手術期最常見的原因是長期導管動脈端貼壁，Tal PalindromeTM長期導管動脈端開口明顯短于靜脈端，因此在留置時注意要將導管靜脈端置于胸前壁的外側；出現回抽不暢時可適度變換患者的體位及上肢的位置，或將動、靜脈兩端對換，Tal PalindromeTM長期導管的槽口設計最大程度地減少血液再循環(huán)率，反接時血液再循環(huán)率控制在1％。

2.4.4 出血 隧道部皮下或出口處的滲血多為鮮紅色，與創(chuàng)傷及患者長期透析肝素化有關，予及時引流、局部壓迫多可很快自愈；如滲血為暗紅色或黑色靜脈血，量比較大時，多為穿刺中心靜脈部出血，壓迫部位不在隧道位而在穿刺血管的方向，注意長期導管位置是否柔順自然；同時調整抗凝劑用量或無肝素透析，必要時需拔管壓迫止血。

3 結果

15例行中心靜脈長期導管留置術的患者，通過圍手術期的精心護理，均能愉快接受置管手術，無一例在圍手術期出現導管相關性感染及血栓形成；2例隧道口皮膚拆線時皮緣仍有紅、腫并伴少量滲出，與縫線反應有關，予加強換藥及百多邦涂抹后治愈，未全身應用抗生素；2例在術后出現導管部位輕微疼痛，3 d后癥狀消失；導管血流量均能穩(wěn)定保持在250 mL/min以上，最高可達300 mL/min。

4 討論

應用透析用中心靜脈長期導管建立血管通路對部分特殊人群是很好的選擇，血流量穩(wěn)定，透析質量能夠得到保證，又避免了穿刺痛苦，易于護理和使用。通過圍手術期的耐心宣教、心理疏導、貼心服務，能夠大大提高患者對留置長期導管透析治療的依從性；通過細致觀察、精心護理、嚴格的無菌操作，可以減少或避免相關并發(fā)癥的出現，最大限度地延長導管的留置時間，保證患者的透析和生存質量。

[1]Allon M.Fistula first：recent progress and ongoing challenges [J].Am J kidney Dis，2011，57(1)：3-6.

[2]張淵，周薇，宋志弘.老年血液透析患者長期導管的護理[J].內蒙古中醫(yī)藥，2011，4(8)：151-152.

[3]李曉云.應用中心靜脈導管行心包穿刺置管引流圍手術期護理[J].護士進修雜志，2002，17(8)：599-600.

[4]葉朝陽.中心靜脈長期留置導管面臨的挑戰(zhàn)和對策[J].中國血液凈化，2011，10(9)：465-467.

[5]王愛麗.長期導管在維持性血液透析中的應用及護理[J].內蒙古醫(yī)學雜志，2011，43(5)：624-625.