聶 凡

廣州中醫(yī)藥大學(xué)2009級非醫(yī)攻博班 (廣東廣州，510405)

關(guān)老是中醫(yī)臨床的肝病大家，于中醫(yī)理論和臨床皆有貢獻(xiàn)。筆者揀其主要方面，論述如下：辨證上提倡十綱辨證;痰瘀理論上強(qiáng)調(diào)“順氣，活血，化痰，靈活”八字方針，并重視固本。關(guān)于黃疸，在性質(zhì)上強(qiáng)調(diào)氣血辨證，退黃途徑上強(qiáng)調(diào)三焦辨證，但重視中州 (脾)為退黃首要，治療上則強(qiáng)調(diào)“活血-解毒-化痰”三原則，是其痰瘀理論在黃疸治療上的延續(xù)。但是，無論辨證，痰瘀，還是退黃，筆者以為，皆建立在以氣血辨證為核心的思想指導(dǎo)下。氣血辨證，究其本質(zhì)，以氣為主，血為輔。而“氣”正是關(guān)老理論核心的核心。病邪就好比野火，只要能使患者的“陽”和“氣”得以復(fù)蘇、暢行，病邪就不可能徹底燒毀患者的正氣，而肝膽之生機(jī)就好比春風(fēng) (肝木舒發(fā)之氣)，吹又生。下面將從三個(gè)方面分別闡述關(guān)教授氣血辨證的思想。

1 氣血辨證和八綱的關(guān)系

王莒生、徐春軍等［1］認(rèn)為，八綱必須結(jié)合氣血才能全面概括分析病位、病情、病勢的表里、寒熱、虛實(shí)，如果脫離了氣血而單談八綱，八綱就成了無實(shí)際內(nèi)容的抽象概念。八綱須結(jié)合氣血，此言不虛;把氣血抬高到“八綱脫離氣血就成了抽象概念”，似乎有些不妥。其一，八綱并不抽象，明代張介賓、清代程鐘齡等人對八綱運(yùn)用就頗有體會(huì);其二，關(guān)老自己也認(rèn)為表里、寒熱、虛實(shí)、氣血是統(tǒng)一在陰陽辨證的前提下。筆者以為，氣血辯證為八綱辨證注入了新的活力，但不能代替八綱辨證。關(guān)老提倡十綱辨證的道理，想必即在于此。關(guān)老在《氣血在辯證施治中的地位和作用》［2］(簡稱《氣血》)一文中即從寒熱的角度論述到，熱可以由于陽(氣)盛，也可以由陰 (血)虛;寒可以由于陰盛，也可以由于陽衰。根據(jù)關(guān)老的論述，我們可以將氣血辨證的思想作進(jìn)一步發(fā)揮，即陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)都可以從氣血病理變化的角度來理解。從陰陽而論，氣屬陽，血屬陰。陽氣在耗損的同時(shí)，必然也伴隨陰血的虧損。譬如黃疸之陽黃，常與濕熱之邪密切相關(guān)。濕熱在身體停留愈久，則耗陽 (氣)傷陰 (血)的程度越重。不同的是，如果熱重于濕，陽氣損傷更厲害;反之，陰血消耗更嚴(yán)重。陰陽的轉(zhuǎn)化可以從氣血消耗程度的不同來辨別是病陽還是病陰;從表里而論，邪氣在表，傷及的只是氣分，一旦內(nèi)陷入里，隨著陽氣的削弱，陰血逐漸虧損。疾病由徒傷氣分到氣血并傷顯然是疾病在發(fā)展的過程，亦可理解為由表入里;從虛實(shí)而論，隨著氣血損耗程度的加重，人體正氣亦由實(shí)轉(zhuǎn)虛。對于氣血辨證本身，氣在虛實(shí)轉(zhuǎn)變中表現(xiàn)尤其明顯。譬如陽黃轉(zhuǎn)變?yōu)殛廃S，可由于邪正消長或過用苦寒，使陽明實(shí)證轉(zhuǎn)為脾陽虛證。通過氣血辨證這座橋梁，八綱辨證之八綱的內(nèi)在聯(lián)系得到充分體現(xiàn)。

2 氣血辨證以氣為主，以血為輔

表面上看，關(guān)老在《氣血》一文對“氣血”的地位和作用都很重視，實(shí)質(zhì)上關(guān)老更重視“氣”。在《氣血》一文中，單純論氣的段落就有三段，而沒有一段是單純論血的，總是將血和氣并提。即使論述治血，關(guān)老亦強(qiáng)調(diào)，治血必治氣，氣和血?dú)w經(jīng)。關(guān)老雖說，若濕熱阻于氣分，為病情尚輕，病位尚淺，膽汁尚能循經(jīng)而行，則可以不出現(xiàn)黃疸。言下之意，若濕熱阻于血分，則可以出現(xiàn)黃疸。然而，無論濕熱阻于氣分或血分，終究是濕熱阻礙了氣機(jī)的運(yùn)行，所謂氣分或血分，不過是程度的不同，用藥的力度和分量的不同。無論是活血還是化痰，最終目的都是為了行氣。在行氣這個(gè)大前提下，采取靈活的戰(zhàn)術(shù)，或者行氣，或者活血，或者化痰，或者三者并重，將病邪或在體內(nèi)分化，或驅(qū)逐出體外。齊京［3］在《從2例疑難黃疸的治療體會(huì)關(guān)幼波治黃思想》一文中，舉一病案：一位43歲的女性患者，自述呃逆納差，食后胃脘堵脹，兩脅脹滿，大便干、難解，尿黃赤如釅茶，乏力，夜寐欠安。聞其語聲低微，口中惡味，觀其面色黯黃無光澤，鞏膜色金黃，舌質(zhì)暗，苔白稍厚，脈沉。很顯然這是一個(gè)陽黃的案例，屬于肝胃不和，濕熱阻于血分。雖然此案有乏力，夜寐欠安等虛弱之癥，但虛是因?qū)?(濕熱阻于血分)所致。因此，清除血分濕熱是這個(gè)病案的主要矛盾。果然，在用藥中，用了白茅根30g，赤白芍各15g，郁金10g，炒萊菔子10g等關(guān)鍵藥物，發(fā)揮了扭轉(zhuǎn)乾坤的作用。細(xì)看這五味藥，無不與理氣密切相關(guān)。在邪氣減退后，生黃芪加至120g，并與冬蟲夏草5g，西洋參10g補(bǔ)氣健脾。由此案例可知，無論驅(qū)邪或扶正，時(shí)刻都在強(qiáng)調(diào)“氣”。濕熱阻滯，行氣的道路被阻塞;陽氣虛弱，行氣的物質(zhì)基礎(chǔ)不具備。因此，氣是核心，血是輔助氣運(yùn)行的條件。上升到關(guān)老所有的中醫(yī)理論，無論是痰瘀理論的八字方針，還是黃疸的治則，無論是氣血辨證，還是三焦辨證，都可以按照氣是核心，血是輔助氣運(yùn)行的條件來理解。

3 南康北關(guān)——一源二歧

南康北關(guān)，系南方的康良石教授和北方的關(guān)幼波教授，由于二人在病毒性肝炎領(lǐng)域皆為一代宗師，地域上南北相望，故有此譽(yù)。辛俊平［4］在《病毒性肝炎中醫(yī)認(rèn)識的南北異同》一文中認(rèn)為，南北二家對辨證論治各有側(cè)重。確實(shí)，從辨證而論，急性黃疸型肝炎，關(guān)老以為要分清在氣在血分，康老則以表里及表里分傳為首要;慢性肝炎，關(guān)老分為八型：濕熱未清、肝胃不和、肝郁脾虛、肝郁血滯、脾虛濕困、脾腎兩虛、肝腎陰虛和氣血兩虧;康老以實(shí)證立論，分為三型：肝郁脾滯、肝郁化火和肝火瘀滯。筆者以為，南北辨證看似不同，實(shí)則遵循同樣的思想：辨氣行氣。只是在行氣的同時(shí)，關(guān)老側(cè)重于活血，康老側(cè)重于化火或?yàn)a火。如仔細(xì)對比，以氣血辨證的標(biāo)準(zhǔn)而論，康老似乎更側(cè)重從“火氣”的角度論治病毒性肝炎，關(guān)老則兼顧血分。從用藥上，關(guān)老常用活血之藥，康老幾乎未涉及血分藥物即是一證。筆者大膽設(shè)想，康老和關(guān)老的理論體系都可以放在氣血辨證這個(gè)大框架內(nèi)。

4 氣血辨證的啟示

4.1 貫徹辨證論治的思想和精神 王莒生、徐春軍等［1］人認(rèn)為關(guān)老的氣血辨證執(zhí)簡馭繁，為治療疑難怪病提供了更簡潔的思路，評價(jià)十分中肯。然而，在執(zhí)簡馭繁的背后，展示的卻是關(guān)老貫徹辨證論治精神的體現(xiàn)。他所提出的氣血辨證是基于對各種病毒性肝炎患者病情的揣摩和思索，通過總結(jié)正確的經(jīng)驗(yàn)，吸取錯(cuò)誤的教訓(xùn)，最終形成關(guān)老自己獨(dú)特的風(fēng)格。關(guān)老的《關(guān)幼波臨床經(jīng)驗(yàn)選》［5］很好地展現(xiàn)了關(guān)老臨床思維發(fā)展的軌跡。無論是張仲景的六經(jīng)辨證，程鐘齡的八綱辨證，葉天士的衛(wèi)氣營血辨證，還是吳鞠通的三焦辨證，都是建立在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上。關(guān)老最可貴的地方，就在于不輕易向古人的辨證理論妥協(xié)，大膽創(chuàng)新。在對傳染病中醫(yī)藥治療的今天，這種勇于創(chuàng)新的精神是值得我們學(xué)習(xí)和思考的。

4.2 動(dòng)態(tài)把握疾病的傳變規(guī)律 關(guān)老對氣血辨證的論述體現(xiàn)在：①強(qiáng)調(diào)氣血在辨證論治中的地位和作用;②氣血辨證以氣為核心，血為輔助;③齊京認(rèn)為，氣血辨證宜和臟腑掛鉤［6］。筆者以為，從肝病的角度講，病位相對局限。況且，張仲景在《金匱要略》中早有“知肝傳脾”的論述。和臟腑掛鉤恐怕不能體現(xiàn)關(guān)老辨證的特色。筆者還認(rèn)為，氣血辨證不單從上述三方面考慮，還應(yīng)該從動(dòng)態(tài)的角度把握。從上述有關(guān)“氣血辨證和八綱的關(guān)系”的論述，已表露出動(dòng)態(tài)變化的端倪。然而在對病毒性肝炎病情發(fā)展態(tài)勢的把握上，氣和血?jiǎng)討B(tài)轉(zhuǎn)化的過程還可進(jìn)行進(jìn)一步說明和闡釋。氣屬陽，血屬陰。筆者假設(shè)，若能將陰和陽的轉(zhuǎn)化消長和相互制衡的過程體現(xiàn)在氣血辨證中，氣血辨證的思想將會(huì)得到進(jìn)一步豐富和完善。

綜上所述，關(guān)老的氣血辨證是一筆值得我們繼承的豐厚的中醫(yī)理論和思想遺產(chǎn)。

［1］王莒生，徐春軍，吳義春.論關(guān)幼波“三因?qū)W說”［J］.中醫(yī)雜志，2011，52(6)：458-461.

［2］關(guān)幼波.“氣血”在辨證施治中的地位和作用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合脾胃雜志，1995，3(3)：129-131.

［3］齊京.從2例疑難黃疸的治療體會(huì)關(guān)幼波治黃思想［J］.北京中醫(yī)，2006，25(2)：77-78.

［4］辛俊平.病毒性肝炎中醫(yī)認(rèn)識的南北異同［J］.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2002，2(2)：200-202.

［5］關(guān)幼波編著.現(xiàn)代著名老中醫(yī)名著重刊叢書 (第二輯) -關(guān)幼波臨床經(jīng)驗(yàn)選［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

［6］齊京.關(guān)幼波氣血辨證思想學(xué)術(shù)淺析 ［J］.中醫(yī)雜志，2006，47(5)：396-397.