徐成文 劉亞林

種植術(shù)前評估及種植計(jì)劃的制定依賴于口腔組織的立體解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)CT雖能夠提供三維圖像，但由于放射劑量大、成本高、使用不方便及分辨率的問題在使用上受到諸多限制[1-4]。與傳統(tǒng)CT相比，錐形束CT(Cone-beam computed tomography，CBCT)照射劑量低，掃描時(shí)間短，成像精度高，應(yīng)用方便，可采集術(shù)前術(shù)區(qū)相關(guān)信息，了解術(shù)區(qū)重要解剖結(jié)構(gòu)位置，進(jìn)行種植手術(shù)模擬[5]及術(shù)中導(dǎo)板設(shè)計(jì)等，特別適合于種植術(shù)前評估及種植計(jì)劃的制定。本文將對CBCT在口腔種植中重要解剖位置測定、種植區(qū)骨密度測定及輔助種植手術(shù)等方面做簡要闡述。

1.種植術(shù)中重要解剖位置測定

種植區(qū)術(shù)前評估需要對種植體及重要解剖結(jié)構(gòu)如下牙槽神經(jīng)管、鼻底、上頜竇準(zhǔn)確評估。使用常規(guī)影像學(xué)方法不能獲得頜骨的橫斷面及三維立體影像，對于重要的解剖結(jié)構(gòu)如下牙槽神經(jīng)管的走行等不能提供精確的定位信息[6]。傳統(tǒng)體層螺旋CT的投影數(shù)據(jù)是一維的，重建后的圖像數(shù)據(jù)是二維的，重組的三維圖像是連續(xù)多個(gè)二維切片堆積而成，其圖像金屬偽影較重。而CBCT的投影數(shù)據(jù)是二維的，重建后直接得到三維圖像，因此將所掃描圖像利用軟件進(jìn)行軸位、冠狀位、矢狀位重建，并可在掃描范圍內(nèi)進(jìn)行任何方向、任何層面的截圖觀測，對下頜神經(jīng)管進(jìn)行染色通路標(biāo)記，準(zhǔn)確的對線距和角度進(jìn)行測量獲取數(shù)據(jù)[7]。CBCT的出現(xiàn)，為上頜竇提升術(shù)提供了依據(jù)，提高了手術(shù)成功率[8]。Mihaela Baciut等[9]通過對13個(gè)病人的16個(gè)上頜竇種植術(shù)前評估及制定種植計(jì)劃，結(jié)合CBCT及全景片進(jìn)行輔助分析認(rèn)為，CBCT可以準(zhǔn)確的評估上頜竇形態(tài)，同時(shí)也可以對手術(shù)過程中骨移植量進(jìn)行測定。此外，CBCT可幫助術(shù)者在上頜竇外提升術(shù)中準(zhǔn)確地控制提升高度，同時(shí)可獲取從各個(gè)角度觀察上頜竇側(cè)壁骨壁血管信息以避免種植術(shù)中上頜竇的意外出血[8]。Sara[10]采用CBCT成像，對30位患者的單側(cè)下頜骨情況進(jìn)行三維成像后認(rèn)為CBCT可以準(zhǔn)確定位下頜神經(jīng)管的空間結(jié)構(gòu)及其具體邊界，為術(shù)前種植體長度的選取及手術(shù)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)評估提供了較可靠的參考依據(jù)。

2.種植區(qū)骨密度測定

種植前骨質(zhì)的預(yù)評估是口腔種植手術(shù)的關(guān)鍵。Esposito等[11]研究認(rèn)為低密度骨質(zhì)由于生物學(xué)的原因是導(dǎo)致種植失敗的因素之一。常規(guī)曲面斷層片只能粗略評估牙槽嵴高度，而牙槽骨寬度、頜骨長軸方向、頜骨邊緣等解剖信息則無法體現(xiàn)，往往只能通過臨床檢查及在研究模型上進(jìn)行估測獲得，所得到的信息并不十分準(zhǔn)確[5]。

臨床上使用的骨密度測量方法有雙能χ線骨密度測量、螺旋CT測量以及CBCT測量[12-14]。雙能χ線骨密度測量法的優(yōu)點(diǎn)是放射劑量低、掃描速度快、精度與準(zhǔn)確度高，但操作時(shí)為避免偽影產(chǎn)生擺放體位困難，不能區(qū)分皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，不能測量下頜骨特定部位的骨密度[12,15]。傳統(tǒng)螺旋CT能夠結(jié)合計(jì)算機(jī)軟件對圖像進(jìn)行三維重建對頜骨進(jìn)行測量，但因其費(fèi)用較高、輻射劑量大而受到限制。而CBCT圖像清晰，對選定區(qū)域進(jìn)行三維重建，可以直接觀察受植區(qū)的牙槽骨狀況，精確度高，且放射劑量小。Kei等[16]利用CBCT中的密度值來對骨密度進(jìn)行評價(jià)，并通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)采用CBCT獲取的信息評估出的骨密度狀況與種植體初期穩(wěn)定性相關(guān)聯(lián)，因此認(rèn)為術(shù)前通過CBCT評價(jià)骨質(zhì)狀況能夠指導(dǎo)術(shù)者預(yù)測種植體的穩(wěn)定性。Gonza及Maria等[17,18]通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)種植術(shù)前由CBCT獲得的骨密度值是客觀評價(jià)骨密度的一種可信方式。張真[15]利用CBCT對預(yù)種植區(qū)牙槽骨相對骨密度進(jìn)行測量分析，認(rèn)為下牙區(qū)平均骨密度值最大，后上牙區(qū)平均骨密度值最小，隨年齡增長，頜骨密度逐漸下降。但CBCT因其測定的結(jié)果與骨密度不能成線性相關(guān)性，且數(shù)值高于標(biāo)準(zhǔn)值[13,16]，因此利用CBCT對種植區(qū)骨密度進(jìn)行評價(jià)也有學(xué)者持不同意見。Nackaerts等[19]研究認(rèn)為CBCT對骨密度的測定受設(shè)備因素、圖像參數(shù)以及拍攝位置等影響。

3.CBCT輔助種植手術(shù)

3.1 靜態(tài)模板引導(dǎo)系統(tǒng) 種植術(shù)前對于受植區(qū)解剖結(jié)構(gòu)、牙槽骨狀況的準(zhǔn)確評估能夠?yàn)榉N植設(shè)計(jì)提供詳盡的依據(jù)，但手術(shù)成功的關(guān)鍵還在于將設(shè)計(jì)能否準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)移到手術(shù)過程中[20-22]。傳統(tǒng)的根尖片和全景片可以輔助種植術(shù)前模板的制作，但這些影像不能準(zhǔn)確提供患者受植區(qū)的具體解剖位置的三維信息。此外，傳統(tǒng)的種植模板是在研究模型上制作，以指導(dǎo)種植體植入的位置和角度。但是這種模板既不能夠提供患者潛在的解剖結(jié)構(gòu)信息，也不能提供精確的三維引導(dǎo)[23,24]。CBCT獲取的圖像信息通過軟件可以轉(zhuǎn)化為治療區(qū)域虛擬的三維模型，可以設(shè)計(jì)出一個(gè)理想、精確的種植修復(fù)方式[25]，此種方式制作模板系統(tǒng)即靜態(tài)模板系統(tǒng)。靜態(tài)模板系統(tǒng)操作簡便，價(jià)格相對便宜，另外，術(shù)者、助手及模板制作者均可參與種植計(jì)劃設(shè)計(jì)的過程[25]，臨床多采用光固化結(jié)合CAD/CAM技術(shù)或?qū)嶒?yàn)室程序技術(shù)制作而成。由其引導(dǎo)的種植術(shù)一年成功率高達(dá)96.6%[26]。因此，如何使CBCT所得圖像數(shù)據(jù)及CAD軟件與快速成型技術(shù)相結(jié)合將逐步成為當(dāng)前研究的趨勢及熱點(diǎn)。

3.2 動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng) 另一種臨床上使用的模板為動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)，即通過計(jì)算機(jī)軟件將CBCT影像學(xué)模板轉(zhuǎn)化為種植手術(shù)模板，利用導(dǎo)航系統(tǒng)指導(dǎo)術(shù)者完成手術(shù)。CBCT三維重建也可以模擬種植的植入過程，將此過程展示給患者，幫助患者了解種植手術(shù)的過程[5]。這種導(dǎo)航系統(tǒng)，可以通過椅旁的屏幕觀察手術(shù)的具體位置等情況。Brief[27]和Kramer[28]等認(rèn)為，使用動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)完成種植手術(shù)，其精確度更高。但其在術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)過程所需的時(shí)間均較長，且費(fèi)用較高。

3.3 術(shù)區(qū)植骨量設(shè)計(jì) 種植區(qū)骨量不足降低了種植修復(fù)的成功率，限制了種植義齒的適用范圍，是種植醫(yī)師所面臨的主要難題。人們相繼應(yīng)用多種骨移植材料和技術(shù)來修復(fù)種植體周圍骨缺損，回復(fù)牙槽骨的高度和豐滿度，以提高種植修復(fù)的遠(yuǎn)期成功率并獲得理想的美學(xué)效果[29]。通過第三方設(shè)計(jì)軟件將CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入后即可對術(shù)中需要的植骨區(qū)域及植骨量進(jìn)行預(yù)先設(shè)計(jì)及預(yù)覽，方便術(shù)者在術(shù)前制定合理的植骨方案。

3.4 修復(fù)體輔助設(shè)計(jì) 解剖和修復(fù)因素是術(shù)者決定種植位點(diǎn)的重要參考因素，種植體需要放置在一個(gè)可以滿足美學(xué)修復(fù)、生物力學(xué)以及功能需求的位置，而非僅是缺牙區(qū)[30]。因此，術(shù)前評估將種植手術(shù)與后期修復(fù)一同考慮進(jìn)行設(shè)計(jì)，才可以獲得最終的理想修復(fù)效果。利用CBCT及分析軟件，將種植體植入角度、方向與虛擬排牙相結(jié)合，使術(shù)前分析將外科操作與種植修復(fù)相結(jié)合，設(shè)計(jì)出兼顧二者需求的種植導(dǎo)板，并通過快速成型技術(shù)加工出來，于手術(shù)過程中幫助定位，精確導(dǎo)向，使種植體既位于牙槽骨條件良好的位置，又可保證獲得較好的修復(fù)效果[31]。

4.展望

CBCT高分辨率、低輻射及精確顯示局部解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，使種植技術(shù)向微創(chuàng)、精確方向發(fā)展，用于指導(dǎo)術(shù)前檢查、醫(yī)患溝通、手術(shù)設(shè)計(jì)、術(shù)中導(dǎo)航定位、模板制作及種植修復(fù)全過程，必將取代以往的經(jīng)驗(yàn)種植。此外，在骨量較小的口腔頜面缺損種植修復(fù)中，對提高種植成功率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)必將起到重要作用。

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