李肇端，周 汾，余劍波，李文碩

神經(jīng)阻滯治療頭痛的研究進(jìn)展

李肇端1，周 汾1，余劍波1，李文碩2

周圍神經(jīng)阻滯常常用于治療原發(fā)性頭痛綜合征，如偏頭痛、叢集性頭痛等。神經(jīng)阻滯選擇的藥物主要是酰胺類局麻藥利多卡因和布比卡因，阻滯的神經(jīng)包括：枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、滑車上神經(jīng)、眶上神經(jīng)、蝶腭神經(jīng)節(jié)、頸神經(jīng)根阻滯等。本文就神經(jīng)阻滯用于治療頭痛的概況作一綜述。

頭痛；局麻藥；神經(jīng)阻滯；枕大神經(jīng)

低濃度局麻藥可選擇性阻斷感覺(jué)纖維及少量運(yùn)動(dòng)纖維，因此可以選擇周圍神經(jīng)阻滯治療疼痛，而阻滯的持續(xù)時(shí)間取決于所用藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥物的劑量。此外，頭頸神經(jīng)的阻滯可以治療包括神經(jīng)支配區(qū)域以外其他部位的疼痛。

1 頭痛分類

頭痛，包括頭的前、后、偏側(cè)部疼痛和整個(gè)頭部疼痛。按國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)的分類[1]，功能性頭痛有偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛和慢性陣發(fā)性偏頭痛、非器質(zhì)性病變的頭痛、頭顱外傷引起的頭痛、血管疾病性頭痛、與顱內(nèi)血管性疾病的頭痛等十三種之多。為方便診斷與治療，臨床通常把頭痛分為如下幾類：（1）神經(jīng)性頭痛；（2）偏頭痛；（3）叢集性頭痛；（4）腦外傷后頭痛；（5）兒童頭痛；（6）慢性每日頭痛；（7）其他類型的器質(zhì)性頭痛。

2 局麻藥

2.1 局麻藥的作用 根據(jù)中間鏈的不同，局麻藥可分為兩類：第一類為酯類，如普魯卡因、丁卡因等；第二類為酰胺類，如利多卡因、布比卡因等。局麻藥的作用與神經(jīng)細(xì)胞或神經(jīng)纖維的直徑大小及神經(jīng)組織的解剖特點(diǎn)有關(guān)。一般規(guī)律是，神經(jīng)纖維末梢、神經(jīng)節(jié)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的突觸部位對(duì)局麻藥最為敏感，細(xì)神經(jīng)纖維比粗神經(jīng)纖維更易被阻斷。對(duì)無(wú)髓鞘的交感、副交感神經(jīng)節(jié)后纖維，在低濃度時(shí)可顯效。對(duì)有髓鞘的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，則需高濃度才能產(chǎn)生作用。對(duì)混合神經(jīng)產(chǎn)生作用時(shí)，首先消失的是持續(xù)性鈍痛（如壓痛），其次是短暫性銳痛，繼之依次為冷覺(jué)、溫覺(jué)、觸覺(jué)、壓覺(jué)消失，最后發(fā)生運(yùn)動(dòng)麻痹。神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)的恢復(fù)順序則剛好相反。

2.2 局麻藥與糖皮質(zhì)激素 臨床上神經(jīng)阻滯治療頭痛，常用的局麻藥包括布比卡因、利多卡因、甲哌卡因和丙胺卡因，后三者具有相同的療效（約為布比卡因效能的1/4），且都屬于中長(zhǎng)效的局麻藥。1%利多卡因起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間分別為4～8 min和1～2 h，0.25%或0.5%布比卡因起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間分別為8～12 min和4～8 h。然而布比卡因個(gè)體差異大，且具有嚴(yán)重的心臟毒性作用，因此臨床上一般不建議單獨(dú)使用布比卡因。關(guān)于激素治療頭痛的機(jī)制還不清楚，有學(xué)者認(rèn)為，激素在神經(jīng)阻滯治療各種頭痛時(shí)起主要作用[2]。有的學(xué)者卻持相反意見(jiàn)，如Ashkenazi等[3]報(bào)道，隨機(jī)雙盲研究糖皮質(zhì)激素對(duì)局麻藥的影響，3組患者分別接受利多卡因、布比卡因或者加用糖皮質(zhì)激素治療頭痛，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)3組療效存在差異，3組患者頭痛程度和相關(guān)癥狀也沒(méi)明顯差異。目前為止，關(guān)于糖皮質(zhì)激素的治療效果仍然存在爭(zhēng)議[4]。

3 特殊神經(jīng)阻滯-技術(shù)和有效性

3.1 枕大神經(jīng) 枕大神經(jīng)（greater occipital nerve，GON)）包含感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)纖維，是第二頸神經(jīng)后支的最大一分支，分布于枕后和頸部的皮膚，司顱后部皮膚感覺(jué)。GON在其行程中既接近寰樞關(guān)節(jié)，又多次彎曲繞穿枕下的肌層和筋膜，因此，寰樞關(guān)節(jié)及枕下肌肉、筋膜的病變就會(huì)使該神經(jīng)遭受壓迫，產(chǎn)生繼發(fā)性病變，而發(fā)生相關(guān)癥狀。枕大神經(jīng)疼痛突出表現(xiàn)為疼痛性質(zhì)呈針刺樣或刀割樣放射樣痛，主要位于一側(cè)的枕下，并向枕下、頭頂部放射。GON阻滯能有效阻滯疼痛傳導(dǎo)，消除局部炎癥，擴(kuò)張神經(jīng)支配區(qū)域的血管，改善局部血循環(huán)。臨床上常用GON阻滯治療枕神經(jīng)性頭痛和頸源性頭痛，但其進(jìn)針?lè)绞?、注射方法以及給藥方式也不盡相同。即使如此，神經(jīng)阻滯仍然是原發(fā)性頭痛有效的治療方式。GON阻滯不良反應(yīng)較少，也有學(xué)者報(bào)道，GON阻滯用于治療頭痛時(shí)的罕見(jiàn)不良反應(yīng)如禿頂和庫(kù)欣綜合征等。關(guān)于枕神經(jīng)頭痛，目前國(guó)際頭痛分類定義為：性質(zhì)為刺痛，伴或不伴頭痛，主要分布在枕部區(qū)；疼痛較敏感；GON阻滯可以緩解疼痛。許多研究表明，GON阻滯治療枕神經(jīng)頭痛，加用糖皮質(zhì)激素均可以取得較好的療效，明顯改善患者的生活質(zhì)量[5]。國(guó)際頭痛分類也給予頸源性頭痛的定義，但頸源性頭痛無(wú)有效的診斷工具，目前主要是通過(guò)臨床癥狀、影像學(xué)以及頸椎神經(jīng)阻滯后緩解頭痛進(jìn)行診斷。

GON阻滯對(duì)于頸源性頭痛、偏頭痛或壓力性頭痛均有良好的療效。Macit等[6]曾報(bào)道1例GON阻滯用于性生活相關(guān)性頭痛的治療，取得良好的治療效果。一項(xiàng)25例偏頭痛患者資料的研究表明，GON阻滯后5min 60%的患者得到明顯改善[7]，而GON阻滯用藥利多卡因和強(qiáng)的松龍后，可長(zhǎng)期緩解偏頭痛。

GON似乎對(duì)急性叢集性頭痛的預(yù)防和治療都有一定的療效。Ambrosini等[8]的一項(xiàng)對(duì)照雙盲研究中發(fā)現(xiàn)，治療組80%效果良好，且效果可維持1個(gè)月，而安慰劑組（生理鹽水）治療前后無(wú)反應(yīng)。Afridi等[9]發(fā)現(xiàn)，22例叢集性頭痛的患者中有12例對(duì)神經(jīng)阻滯有效果，且鎮(zhèn)痛效果可維持幾周，同時(shí)患者伴隨的焦慮、睡眠障礙等癥狀也得到改善。目前認(rèn)為，叢集性頭痛的起始部位為下丘腦[10]，但并不是所有患者都表現(xiàn)為同一癥狀或?qū)ο嗤乃幬锒加携熜?，這也提示叢集性頭痛存在非丘腦型或非典型性。

GON阻滯也可應(yīng)用于其他類型的頭痛，如對(duì)于病程長(zhǎng)，尤其多見(jiàn)的慢性每日頭痛（chronic daily headache，CHD）患者。對(duì)于此類患者藥物治療均無(wú)效時(shí)，GON阻滯也是個(gè)可取的選擇[11]。Tobin和Flitman[12]總結(jié)影響GON阻滯療效的因素包括頭痛類型和使用的藥物，兩位作者隨訪GON治療的108例患者，發(fā)現(xiàn)GON阻滯對(duì)于震蕩后綜合征、枕神經(jīng)頭痛和偏頭痛效果最明顯。然而，經(jīng)常口服止痛藥的患者會(huì)降低此療效，甚至失去療效。GON的不敏感效應(yīng)在偏頭痛患者身上尤其明顯，推測(cè)是偏頭痛患者比其他患者對(duì)過(guò)度使用止痛藥更敏感。

3.2 枕小神經(jīng)阻滯和耳顳神經(jīng)阻滯 枕小神經(jīng)起源于頸3神經(jīng)分支，主要是感覺(jué)神經(jīng)，司耳大神經(jīng)和GON中間區(qū)域的感覺(jué)。枕小神經(jīng)受卡壓或炎性病變時(shí)，可產(chǎn)生枕外側(cè)痛。耳顳神經(jīng)是三叉神經(jīng)下頜分支，支配耳及顳部肌肉。2～3 mL利多卡因或布比卡因均可阻滯兩神經(jīng)。目前尚無(wú)臨床資料表明，枕小神經(jīng)或耳顳神經(jīng)阻滯可用于治療頭痛疾病，但臨床上確實(shí)觀察到，有部分患者取得滿意效果。

3.3 眶上神經(jīng)阻滯和滑車上神經(jīng)阻滯 眶上神經(jīng)（supraorbital nerve，SON）和滑車上神經(jīng)（the supratrochlear nerves，STN)是三叉神經(jīng)眼神經(jīng)的分支，兩者均通過(guò)眼眶，越過(guò)眶界，所以較易進(jìn)行阻滯。STN于眼眉上中部即可行阻滯，SON位于STN外側(cè)2 cm處。由于SON與STN解剖位置表淺，因此兩神經(jīng)分支易受損害。前額外傷頭痛且分布于這些區(qū)域，伴或不伴壓痛時(shí)，應(yīng)考慮SON和STN神經(jīng)損傷的可能，此時(shí)通過(guò)兩處神經(jīng)阻滯的方法即可確定。目前國(guó)際上定義SON疼痛為：疼痛沿SON支配區(qū)分布，眶上孔壓痛，行SON阻滯有效。Schoenen等[13]指出，雖然SON神經(jīng)阻滯有一定的療效，但關(guān)于此方法的有效管理還需進(jìn)一步探討。

3.4 蝶腭神經(jīng)阻滯 蝶腭神經(jīng)是混合神經(jīng)，包含三叉分支的感覺(jué)纖維以及交感神經(jīng)纖維。蝶腭神經(jīng)節(jié)可通過(guò)皮下或者口內(nèi)注射，更簡(jiǎn)單的方法是通過(guò)鼻腔外側(cè)壁黏膜表面麻醉。蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯最初用于治療叢集性頭痛，其基于最初有學(xué)者報(bào)道可卡因用于鼻黏膜麻醉后治療，并取得一定療效。意大利學(xué)者Pipolo等[14]發(fā)明一種新蝶腭神經(jīng)技術(shù)，用于治療難治性叢集性頭痛，統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有55%對(duì)藥物耐受的患者對(duì)此均有反應(yīng)。

3.5 頸神經(jīng)根阻滯 頸2神經(jīng)常常用作治療頭痛，尤其是GON阻滯有效的患者。頸3神經(jīng)也常用于治療一些急性扭傷或其他頸椎外傷性頭痛。國(guó)內(nèi)有學(xué)者單獨(dú)應(yīng)用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療頸源性頭痛，或者聯(lián)合改良頸部椎旁神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛，均取得良好的臨床效果，且優(yōu)于聯(lián)合外周神經(jīng)阻滯。鑒于頸神經(jīng)的特殊性，一般由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生執(zhí)行。

4 小結(jié)

目前神經(jīng)阻滯治療頭痛的機(jī)制還不清楚，但臨床觀察其確實(shí)有效。枕大神經(jīng)阻滯應(yīng)用于頭痛的治療最有效，且較易實(shí)施，副作用少，可迅速緩解頭痛，并可維持?jǐn)?shù)周。其他的頭皮上神經(jīng)如耳顳神經(jīng)、眶上神經(jīng)和滑車神經(jīng)也較易阻滯，但由于缺乏對(duì)照組，目前研究工作極其有限。目前仍然需要進(jìn)行大樣本對(duì)照，雙盲，隨機(jī)研究，以明確神經(jīng)阻滯對(duì)各種類型頭痛的治療效果。

[1]Schullman EA,Brahin EJ.Refractory headache：historical perspec?tive,need,and purposes for an operational definition[J].Headache,2008,48(6)：770-778.

[2]Ambrosini A,Vandenheede M,Rossi P,et al.Suboccipital injec?tion with a mixture of rapid-and long-acting steroids in cluster headache：A double-blind placebo-controlled study[J].Pain,2005,118(1-2)：92-96.

[3]Ashkenazi A,Matro R,Shaw JW,et al.Greater occipital nerve block using local anaesthetics alone or with triamcinolone for trans?formed migraine：a randomised compar-ative study[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2008,79(4)：415-417.

[4]Tobin J,Flitman S.Occipital nerve blocks：when and what to inject?[J].Headache,2009,49(10)：1521-1533.

[5]Young WB.Blocking the greater occipital nerve：utility in headache management[J].Curr Pain Headache Rep,2010,14(5)：404-408.

[6]Macit Selekler,Ayse Kutlu,Gulmine Dundar.Orgasmic Headache Responsive to Greater Occipital Nerve Blockade[J].Headache,2009,49(1)：130-131.

[7]Cook BL,Malik SN,Shaw JW,et al.The First 5 Minutes After GreaterOccipitalNerve Block [J].Headeche,2008,48(7)：1126-1128.

[8]Ambrosini A,Vandenheede M,Rossi P,et al.Suboccipital injection with a mixture of rapid-and long-acting steroids in cluster head?ache：a double-blind placebo-controlled study[J].Pain,2005,118(1)：92-96.

[9]Afridi SK,Shields KG,Bhola R,et al.Greater occipital nerve in?jection in primary headache syndromes prolonged effects from a single injection[J].Pain,2006,122(1)：126-129.

[10]Leone M,Franzini A,Cecchini AP,et al.Costs of hypothalamic stimulation in chronic drug-resistant cluster headache：preliminary data[J].Neurol Sci,2009,30 Suppl1：S43-47.

[11]Ashkenazi AA,Matro R,Shaw JW,et al.Greater occipital nerve block using localanesthetics alone or with triamcinolone for trans?formed migraine：A randomized comparative study[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2008,79(4)：415-417.

[12]Tobin,JA,Flitman,SS.Occipital nerve blocks：effect of symptom?atic medication overuse and headache type on failure rate headache[J].Headache,2009,49(10)：1479-1485.

[13]Schoenen J,Allena M,Magis D.Neurostimulation therapy in intrac?table headaches[J].Handb Clin Neurol,2010,97：443-450.

[14]Pipolo C,Bussone G,Leone M,et al.Sphenopalatine endoscopic ganglion block in cluster headache：a reevaluation of the proce?dure after 5 years[J].Neurol Sci,2010,31 Suppl1：S197-199.

R614.3

A

1007-6948(2012)03-0325-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.049

1.天津市南開(kāi)醫(yī)院麻醉科（天津 300100）

2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科（天津 300052）

余劍波，E-mail：jianboyu99@sina.com

（收稿：2011-12-12 修回：2012-02-22）

（責(zé)任編輯 于永浩）