劉燕燕

(浙江東陽市紅十字會醫(yī)院 322100)

盆腔粘連與正常解剖位置的改變，使泌尿系損傷成為盆腔手術(shù)常見的并發(fā)癥之一。此并發(fā)癥一旦發(fā)生，應(yīng)及時診斷并處理，以改善預(yù)后。我院2000-2010年婦科手術(shù)致輸尿管損傷10例，其中9例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中及時修補；1例于術(shù)后7天發(fā)現(xiàn)，予再次進腹手術(shù)修補。本文回顧分析10例的損傷原因、部位、臨床表現(xiàn)、發(fā)現(xiàn)時間、處理和預(yù)后。報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 10例輸尿管損傷均發(fā)生在開腹手術(shù)中，損傷均為單側(cè)。其手術(shù)指征：盆腔子宮內(nèi)膜異位癥7例(7/10);子宮肌瘤合并有宮頸肌瘤1例(1/10)，既往有剖宮產(chǎn)史，盆腔粘連致密；宮頸癌2例(2/10)。

1.2 損傷原因及特點 6例(6/10)因粘連致解剖關(guān)系不清，輸尿管移位明顯，導(dǎo)致直接完全切斷；1例(1/10)因術(shù)中大段游離輸尿管，損傷了輸尿管鞘膜，引起輸尿管缺血而形成尿瘺，術(shù)后7天患者主訴腰痛，查盆腔大量積液后發(fā)現(xiàn)；1例(1/10)宮頸肌瘤因子宮下段膨大，輸尿管靠近宮頸，處理子宮動脈時縫針誤扎輸尿管；1例(1/10)宮頸癌術(shù)中因使用電設(shè)備，熱傳導(dǎo)引起輸尿管局部損傷。

1.3 損傷后處理及結(jié)果 9例(9/10)在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，其中8例損傷發(fā)生于子宮動脈及骶韌帶處，術(shù)中予行輸尿管膀胱吻合術(shù)；1例因盆腔深部內(nèi)異結(jié)節(jié)，予剝除時因內(nèi)異結(jié)節(jié)侵犯輸尿管引起輸尿管損傷，遂行部分輸尿管切除后行輸尿管端端吻合術(shù)，并放置雙J管。1例(1/10)因術(shù)中大段游離輸尿管，造成局部輸尿管缺血壞死，術(shù)后患者持續(xù)發(fā)熱，術(shù)后7天腰痛伴下腹痛，移動性濁音陽性，診斷為輸尿管瘺，予抗感染治療后轉(zhuǎn)泌尿科，損傷輸尿管徹底清創(chuàng)后行輸尿管膀胱吻合術(shù)。10例均獲得滿意效果，術(shù)后檢查腎功能良好，隨訪半年無腎積水及其他并發(fā)癥。

2 討論

2.1 損傷原因 ①輸尿管受盆腔內(nèi)異位癥、炎癥、腫瘤浸潤致解剖關(guān)系不清，造成損傷。②處理子宮動脈騎跨輸尿管

處，離斷位置偏外側(cè)，或線結(jié)滑脫時盲目鉗夾縫扎輸尿管。③術(shù)中大段游離輸尿管，損傷了輸尿管鞘膜，引起輸尿管缺血壞死而形成瘺管，或剝離時損傷神經(jīng)，致輸尿管蠕動無力、內(nèi)壓增高導(dǎo)致缺血，從而形成瘺管。④合并宮頸肌瘤者宮頸向外膨大，宮頸外口接近輸尿管，手術(shù)易損傷輸尿管。⑤熱損傷[1]導(dǎo)致。盆腔手術(shù)中常采用電凝、電切等處理血管及組織，為了防止電凝不徹底導(dǎo)致的切割出血，術(shù)者常因電凝時間過長或功率過大，熱能傳導(dǎo)可引起輸尿管的血供損傷，導(dǎo)致輸尿管瘺。

2.2 損傷后的診斷與處理

2.2.1 損傷的診斷 術(shù)中輸尿管走行區(qū)有透明液體流出，表明有輸尿管損傷可能，術(shù)后不明原因的腰痛、發(fā)熱，或術(shù)后數(shù)天出現(xiàn)陰道流液應(yīng)高度重視，請泌尿科會診，進一步確診。術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并立即處理，此時修復(fù)損傷組織尚無水腫粘連，效果好，并發(fā)癥少。對術(shù)后超過72h后及時發(fā)現(xiàn)者，一般不宜立即修復(fù)，應(yīng)充分抗感染治療后行修補術(shù)。

2.2.2 處理方法 ①輸尿管支架引流術(shù)，適用于輸尿管挫傷或早期損傷者，且輸尿管完整性未破壞或瘺口小且血供良好者；②輸尿管修補或吻合：適用于手術(shù)中或術(shù)后72h獲得診斷者，若輸尿管部分或完全斷裂，行修補或端端吻合術(shù)，內(nèi)置雙J管；③輸尿管膀胱吻合術(shù)，適用于發(fā)現(xiàn)較晚者，可行密切觀察及抗感染治療后3個月，再行開腹輸尿管膀胱植入手術(shù)。

2.3 輸尿管損傷的預(yù)防 ①熟悉盆腔解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中應(yīng)嚴格手術(shù)操作規(guī)程。②對盆腔粘連致密者首先恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)，仔細分離組織，解剖不清的不可隨意鉗夾、剪斷。③使用電設(shè)備時，注意不要損傷鄰近器官，應(yīng)用雙極電凝時要距輸尿管≥1cm，防止熱傳導(dǎo)損傷。④術(shù)中操作輕柔,特別是在打開輸尿管隧道(宮旁主韌帶和膀胱宮頸韌帶)時,以免損傷輸尿管鞘膜。

[1] 王紅,方旭紅.婦科腹腔鏡中輸尿管損傷的特點及處理[J].現(xiàn)代婦科進展,2005,14(6):520.