杜培潔 秦貴軍 董義光

胰島素瘤65例診治分析

杜培潔 秦貴軍 董義光

胰島素瘤又稱胰島B細(xì)胞瘤，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的低血糖引起的一系列神經(jīng)精神癥狀。因為臨床變化多樣，腫瘤體積較小不易發(fā)現(xiàn)，極易被誤診。本研究回顧性分析我院2003年至2009年經(jīng)手術(shù)證實的65例胰島細(xì)胞瘤患者資料，現(xiàn)報道如下。

一、臨床資料

1．一般資料：65例患者中，男性22例，女性43例，男∶女為0.51∶1，年齡15～71歲，病程2個月～10年。臨床表現(xiàn)主要為饑餓、心慌、出汗、視物模糊、行為異常、意識喪失等。62例有明顯Whipple三聯(lián)征，2例首診為上腹部包塊，1例首診為腰背部疼痛入院。45例患者體重指數(shù)(BMI)>27 kg/m2。26例誤診為癲癇，18例誤診為精神系統(tǒng)疾病，誤診率達(dá)67.7%。

2．實驗室檢查：血糖、血清胰島素、C肽、胰島素釋放指數(shù)(I/G)及修正后的I/G分別為(2.80±0.46)mmol/L、(27.0±3.4)mIU/L、(1.8±0.7)ng/ml、0.3±0.11、49.0±2.7。48例患者行延長OGTT，47例(72.3%)表現(xiàn)為糖耐量曲線高峰延遲，16例(24.6%)為糖耐量曲線低平，2例(3.1%)曲線基本正常。22例空腹血糖≤2.8 mmol/L，31例OGTT后3 h血糖≤2.8 mmol/L。12例行饑餓試驗，均在12～48 h出現(xiàn)低血糖發(fā)作。12例動態(tài)血糖監(jiān)測提示凌晨3～6點(diǎn)容易出現(xiàn)低血糖。

3．影像學(xué)檢查：65例行腹部超聲、CT、術(shù)中超聲檢查，陽性率分別為15.4%(10/65)、67.7%(44/65)、100%(65/65)，36例行MRI，陽性率為47.2%(17/36)。

二、結(jié)果

65例胰島素瘤位于胰頭部12例，胰頸部9例，胰體部21例，胰尾部23例。瘤體直徑0.5～4 cm，其中56例≤2 cm者中23例瘤體直徑≤1 cm。65例患者均經(jīng)手術(shù)治療，其中64例為單發(fā)，1例多發(fā)(2個)。術(shù)后病理證實62例(95.4%)為胰島細(xì)胞良性腫瘤，2例為胰島細(xì)胞增生，1例為胰島細(xì)胞惡性腫瘤。

65例患者術(shù)后隨訪6～36個月，失訪1例。27例術(shù)后血糖恢復(fù)正常，36例術(shù)后出現(xiàn)一過性高血糖，應(yīng)用胰島素控制血糖后漸至正常，1例惡性胰島素瘤患者術(shù)后低血糖發(fā)作次數(shù)明顯減少，11個月后血糖正常。

討論胰島素瘤占胰島內(nèi)分泌腫瘤的70%～75%，多見于30～60歲的女性，年發(fā)病率為4/100萬[1]。大多為單發(fā)，病變類型主要為胰島細(xì)胞良性腫瘤。大多胰島素瘤體積較小，30%的瘤體長徑不超過1 cm，廣泛分布于胰頭、胰體、胰尾，甚至胰外[2]，因此定位比較困難。本研究中35.4%(23/65)的瘤長≤1 cm，位于胰體、尾占67.7%。

胰島素瘤的臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)為Whipple三聯(lián)征，其發(fā)病頻率逐年增加，癥狀逐漸加重。發(fā)作時血糖低于2.8 mmol/L，胰島素釋放指數(shù)(I/G)>0.3，修正的I/G>50。因反復(fù)低血糖，患者常主動進(jìn)食致體重增加。本研究62例有Whipple三聯(lián)征，空腹血糖22例≤2.8mmol/L，12例饑餓試驗12～48 h出現(xiàn)低血糖，血清胰島素測定58例高于25 mIU/L，I/G>0.3(0.45～3.56)。但是對于I/G≤0.3或修正的I/G≤50也不能排除胰島素瘤，若血糖≤2.8 mmol/L，仍能測出血清胰島素值，不論I/G如何，均應(yīng)考慮胰島素瘤可能。大多報道認(rèn)為72 h饑餓試驗是診斷胰島細(xì)胞瘤非常重要的檢查，Hirshberg等[3]認(rèn)為真正的胰島細(xì)胞瘤一般在48 h即出現(xiàn)低血糖。

手術(shù)切除是治療胰島素瘤的最好選擇，所以定位診斷是手術(shù)成功的關(guān)鍵。腹部超聲、CT、MRI均為無創(chuàng)性檢查，費(fèi)用較低，易被患者接受，但是陽性率只有9%～64%[4]，術(shù)中探查和超聲診斷陽性率可達(dá)到95%～100%，本研究上述各項檢查陽性率分別為15.3%、67.7%、47.2%、100%。因為胰島素瘤大多體積較小，所以無論采用何種定位方法，仍有10%患者無法檢出。有學(xué)者認(rèn)為對于胰島素瘤患者，只要定性診斷明確即可直接剖腹探查[5]。

胰島素瘤臨床表現(xiàn)多樣，凡遇到原因不明的意識喪失、行為異常，及不能解釋的體重增加，均應(yīng)高度懷疑此病。發(fā)作時測血糖，若血糖≤2.8 mmol/L，則有意義。測血胰島素、C肽及I/G>0.3、修正的I/G>50均對診斷有意義。術(shù)前定位對手術(shù)有一定的指導(dǎo)意義，但胰島素瘤體積小，常規(guī)檢查有一定局限性，所以一旦定性診斷明確應(yīng)及早行手術(shù)探查，結(jié)合術(shù)中超聲能明顯提高檢出率。

[1] Wittles RM,Straus II FH,Sugg SL,et al. Adult-onset nesidioblastosis causing hypoglycemia:an important clinical entity and continuing treatment dilemma.Arch Surge, 2001,136:656-663.

[2] Kar P, Price P, Sawers S, et al. Insulinomas may present with normoglycemia after prolonged fasting but glucose-stimulated hypoglycemia. J Clin Endocrinol Metab, 2006,91:4733-4736.

[3] Hirshberg B, Live A, Bartlett DL, et al. Forty-eight-hour fast:the diagnostic test for insulinoma. J Clin Endocrinol Metab,2000,85:3222-3226.

[4] Casanova D,Polavieja MG,Naranjo A,et al.Surgical treatment of persistent hyperinsulinemic hypoglycemia ( PHH) ( insulinoma and nesidioblastosis).Langenbecks Arch Surg,2007,392:663-670.

[5] Gower WR Jr,Fabri PJ.Endocrine neoplasms (non-gastrin)of the pancreas. Semin Surg Oncol,1990,6:98-109.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.06.014

450052 鄭州，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

秦貴軍，Email:hyqingj@zzu.edu.cn

2012-06-15)

(本文編輯：屠振興)