張?zhí)炷?(寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 315040)

2000年1月至2010年12月間我院共有11例腸道腫瘤患者術(shù)前被誤診為卵巢腫瘤。本文結(jié)合其病例資料對誤診原因進行分析，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，年齡最大71歲，最小43歲，平均53歲。初診時大多數(shù)患者主訴無明顯特異性，其中腹脹8例，下腹隱痛3例，消瘦、乏力5例，腹瀉2例，排便不暢1例。婦科檢查附件區(qū)觸及包塊9例，子宮直腸窩觸及包塊2例。

1.2 輔助檢查 全部病例均經(jīng)彩色多普勒超聲(彩超)檢查，提示卵巢腫瘤8例，盆腔占位病變3例，腹水7例。9例血CA125升高，5例癌胚抗原(CEA)升高。8例予糞隱血試驗，其中3例結(jié)果呈弱陽性。4例行胃鏡及腸鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)異常病變。

1.3 腫瘤部位 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤原發(fā)于乙狀結(jié)腸、直腸各3例，回盲部2例，空腸、橫結(jié)腸、腸系膜各1例。

1.4 病理類型 高分化腺癌3例，中分化腺癌、腺鱗癌、黏液腺癌各2例，鱗癌、平滑肌瘤各1例。

2 討論

2.1 誤診原因分析 ①對腸道腫瘤缺乏足夠的認(rèn)識，警惕性不高。婦科醫(yī)師對腹脹、腹部包塊診斷更多考慮的是本科疾病，忽視了鄰近腸道腫瘤因重力作用墜入盆腔的可能。②忽視消化道癥狀。本組11例術(shù)后經(jīng)詳細(xì)追問病史，多數(shù)患者既往有不同程度的消化道癥狀，如大便習(xí)慣改變、較長時間下腹部隱痛等。但婦科醫(yī)師對這些腸道癥狀未作深入分析，也沒有請相關(guān)科室會診。③輔助檢查誤導(dǎo)。全部病例均經(jīng)彩超檢查，提示卵巢腫瘤8例，盆腔占位病變3例。超聲可以提供腫瘤大小、形態(tài)、性質(zhì)等影像學(xué)資料，不能準(zhǔn)確提供腫瘤來源、部位，包塊雖位于附件區(qū)，但不能完全除外其他部位的腫瘤。此外，婦科醫(yī)師不重視腸鏡檢查也是誤診原因之一。

2.2 卵巢腫瘤與腸道腫瘤的鑒別

2.2.1 卵巢腫瘤 因卵巢在解剖上深居于盆腔，疾病早期常無癥狀，即使到了晚期，癥狀也常無特異性。彩超對卵巢腫瘤診斷有重要作用，可以檢測腫塊的血流信號，腫塊的血流頻譜RI＜0.40則提示卵巢癌的診斷[1]。CA125是目前卵巢腫瘤最常用的腫瘤標(biāo)志物，80%的卵巢上皮性癌患者血清CA125水平高于正常值，90%以上患者CA125水平的消長與病情緩解或惡化相一致，尤其對漿液性腺癌更具特異性。但Ⅰ期腫瘤患者中僅50%～60%為陽性，且還存在假陽性的問題。

2.2.2 結(jié)腸腫瘤 根據(jù)部位的不同表現(xiàn)為黑便、暗紅色血便，腹痛多為隱痛，部位不固定，查體可見腹部包塊。纖維結(jié)腸鏡檢查可以直接觀察病變的部位、形態(tài)及腫塊大小，也可以做活組織檢查，是目前結(jié)腸腫瘤檢查的主要手段。當(dāng)檢查結(jié)果陰性而癥狀可疑時，應(yīng)進一步做氣鋇灌腸雙重造影檢查[4]。

2.2.3 直腸腫瘤 表現(xiàn)為鮮血便或暗紅色血便，多呈下腹部疼痛，以下腹墜脹感或直腸刺激癥狀為主，大便外形改變亦多見。直腸指檢是診斷直腸癌最重要的檢查方法，此法不但簡便、易行，而且準(zhǔn)確可靠，能查出腫塊的大小、范圍、部位、活動程度等。80%直腸癌均可通過直腸指檢發(fā)現(xiàn)。CEA作為結(jié)直腸癌的腫瘤標(biāo)志物，在臨床上應(yīng)用逐漸廣泛，對于診斷和術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測有重要作用[5]。

2.2.4 小腸腫瘤 早期癥狀不明顯，晚期癥狀亦無特異性，主要表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊、消化道出血、腸梗阻等。由于空腸和回腸特殊的解剖學(xué)位置，使其成為常規(guī)內(nèi)鏡檢查和放射學(xué)檢查的盲區(qū)，診斷小腸腫瘤的準(zhǔn)確性僅為30%～44%[2]。小腸氣鋇雙重對比低張造影檢查可對小腸逐段觀察，若結(jié)合選擇性腸系膜上動脈造影檢查，能明顯提高小腸腫瘤的術(shù)前診斷率，是診斷和定位最有效方法[3]。

2.2.5 腸系膜腫瘤 因系膜長而游離，受重力關(guān)系影響，加之腫瘤活動范圍較大，包塊往往位于下腹部。早期可無臨床癥狀，中晚期多以腹部腫塊和腹痛為主要表現(xiàn)。X線、超聲和CT是常用的影像學(xué)檢查方法，在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢亦可提高診斷符合率[6]。

2.3 減少誤診措施 ①婦科醫(yī)師在接診盆腹腔腫瘤患者時，不僅要考慮到本科疾病，還應(yīng)考慮到與之鑒別的相關(guān)疾病，尤其當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因的消瘦、貧血、大便習(xí)慣改變等消化道癥狀時，更應(yīng)仔細(xì)追問病史。②做到全面系統(tǒng)的查體，如婦科檢查發(fā)現(xiàn)腫物活動度較大，位置較卵巢腫瘤偏高時，應(yīng)考慮腸道來源的可能。③對超聲、CT等輔助檢查結(jié)果，應(yīng)綜合各方面資料結(jié)合臨床分析，不能單憑某一結(jié)果做出判斷。若輔助檢查出現(xiàn)糞隱血試驗陽性、CEA及CA199升高時，更應(yīng)警惕消化道腫瘤的可能。④未做出明確診斷的病例，術(shù)前應(yīng)充分做好腸道準(zhǔn)備，術(shù)中并應(yīng)做好與外科醫(yī)師協(xié)作的準(zhǔn)備，避免術(shù)中因腸道準(zhǔn)備不足給手術(shù)帶來困難或影響手術(shù)效果。

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