羅曉麗 鄒雪 謝紅英 曾春雨 王旭開 楊成明 王紅勇

第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心內科近期發(fā)現(xiàn)1例患者冠狀動脈介入術后發(fā)生肝素相關性極重度血小板減少癥，血小板僅為2×109/L(2000/mm3)，檢索相關資料未發(fā)現(xiàn)更低者，報告如下。

患者為77歲女性，因“反復活動時胸悶、氣促3年，加重2月”于2009年6月2日入院，既往史無特殊。查體無異常。心電圖(ECG)示竇性心律，多導聯(lián)T波低平或倒置;心臟B超及胸片無特殊，血常規(guī)示白細胞(WBC)4.92×109/L，紅細胞(RBC)3.55×1012/L，血紅蛋白(HBG)105 g/L，血小板(BPC)90×109/L，余正常。肝腎功及血液生化、血糖、血脂、凝血象、心肌損傷標志物等無異常。根據(jù)上述擬診冠狀動脈性心臟病，不穩(wěn)定性心絞痛，心功能2級。2009年6月10日為患者行冠狀動脈造影術，示前降支近中段長病變狹窄70% ～75%，于前降支置入支架2枚，術后予以立普妥10 mg、1次/晚，波立維75 mg 1次/d，依諾肝素(克賽)針0.4 ml皮下注射1/12 h，拜阿司匹林片100 mg、1次/晚及擴冠、營養(yǎng)心肌、保護胃黏膜等治療。復查血常規(guī)基本同前。2009年6月15日患者突然短暫出現(xiàn)頭昏、惡心、嘔吐(胃內容物)，伴全身大汗淋漓，其間生命體征平穩(wěn)，復查腎功、生化、心肌損傷標志物等無異常，心電圖無特殊，血常規(guī)示BPC 2×109/L(經手工計數(shù)再次證實)，其他檢驗指標無大變化，抗血小板抗體陽性。隨之出現(xiàn)上下肢體散在的大小不等的淤點、淤斑，血管超聲未見下肢血管血栓形成?？紤]為肝素相關性極重度血小板減少癥。立即停用克賽抗凝、抗血小板等治療，此后間斷給予輸注血漿，并給予激素、免疫球蛋白抗免疫反應，重組人血小板生成素(特必澳)促進血小板生成及相關支持治療。此后1周BPC逐漸由2×109/L、4×109/L升至12×109/L，淤點、淤斑逐漸變淺、消退，后血小板未繼續(xù)降低，整個治療觀察期間凝血象除aPTT一過性輕度降低外，各指標基本在正常范圍波動。后患者因經濟原因自動出院，出院后半月及兩月后復查血常規(guī)示BPC 90×109/L左右，基本恢復至術前水平，患者無特殊不適。

討論 冠心病介入治療中普通肝素(UFH)和低分子肝素(LMWH)是必用藥物之一，而肝素誘導的血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)是肝素治療的一種嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.5% ～5.0%，此并發(fā)癥與肝素預期治療效果相反。HIT分為非免疫介導型和免疫介導型，前者最常出現(xiàn)，血小板僅輕度減少，影響有限;而后者雖較少出現(xiàn)，但血小板降低明顯，危害大，且盡管血小板很低，HIT患者仍有血栓形成和栓塞的危險［1］。其機制是肝素與血小板因子4(PF4)形成免疫復合物肝素-PF4，刺激機體形成“肝素-PF4”抗體并與該復合物結合，造成血小板破壞。鑒于HIT的兇險性，應用肝素前必需檢查血小板計數(shù)，治療中予以監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)血小板明顯降低(＜50%)，并通過測定PF4抗體陽性可基本確定免疫介導型HIT［2］。若懷疑HIT則應立即停用肝素，如有血栓形成危險，可應用凝血酶抑制劑(阿加曲斑)，或Ⅹ因子抑制劑(danaparoid，戊糖)，它們都與肝素-PF4復合物無交叉反應，直至血小板恢復正常。不主張用華法林，無特殊出血不主張輸注血小板制品［2］。

本例患者為在應用肝素、低分子肝素后第5天出現(xiàn)極重度血小板減少，僅為2×109/L，且抗血小板抗體陽性，可判定為免疫介導型HIT。由于未發(fā)現(xiàn)血栓形成的充分證據(jù)，我們及時停用肝素，僅輸注血漿及給予激素、免疫球蛋白抗免疫反應，重組人血小板生成素(特必澳)促血小板生成及其他對癥治療，患者隨后血小板逐步恢復正常。

總之，在應用肝素過程中，必須監(jiān)測血小板計數(shù)，提高對HIT的認識，爭取對HIT早發(fā)現(xiàn)、早診斷，停用肝素是關鍵。有血栓形成者，可應用直接凝血酶抑制劑等。

［1］Ban-Hoefen M，F(xiàn)rancis C.Heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis in a tertiary care hospital.Thromb Res，2009，124:189-192.

［2］Greinacher A，Althaus K，Krauel K，et al.Heparin-induced thrombocytopenia.Hamostaseologie，2010，30:17-18，20-28.