孫文倩(綜述)，曹碧蘭(審校)

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院皮膚科，貴州 遵義 563099)

扁平疣好發(fā)于兒童和青少年，又稱為青年扁平疣，主要在面部、手背及前臂等部位突然出現多個密集扁平丘疹，一般無自覺癥狀，偶有微癢，病程慢性，可在數周或數年內自然消退，但也有病情頑固經久不消或反復發(fā)病的患者。西醫(yī)認為疣的發(fā)病與人乳頭瘤病毒(Human Papillomavirus，HPV)感染及細胞免疫功能異常有關，中醫(yī)則認為主要是人體感受潮濕毒邪，內動肝火所致。扁平疣的治療方法很多，西醫(yī)主要采用抗病毒及免疫調節(jié)治療;而中醫(yī)藥作為一種疾病治療手段，在辯證施治原則的指導下治療扁平疣也取得很好的療效。其中，耳穴療法作為祖國醫(yī)學的重要組成部分，在扁平疣治療方面以其獨特的優(yōu)勢和確切的療效，已日益受到患者和醫(yī)務人員的青睞，但對于其現代醫(yī)學機制研究甚少，我們對近15年來有關扁平疣的臨床研究文獻進行了復習，就扁平疣的發(fā)病機制研究現狀及耳穴治療扁平疣的相關研究進行綜述，以便為今后研究耳穴治療扁平疣的現代醫(yī)學機制提供參考。

1 發(fā)病機制研究現狀

1.1 中醫(yī)理論 中醫(yī)稱扁平疣為“疣目”、“晦氣瘡”、“枯筋箭”“扁瘊”，屬中醫(yī)“疣”的范疇。《靈樞·經脈篇》謂:“手少陽之別，名曰支正……虛則生虎”。薛己《外科樞要》指出“疵屬肝膽少陽經，風生熱血燥，或怒動肝火，或肝客淫氣所致”。《外科正宗》則指出“枯筋箭乃憂郁傷肝，肝無榮養(yǎng)，以致筋氣外發(fā)”。因此傳統(tǒng)中醫(yī)理論認為其病因病機為肝經氣血不和，風熱之毒毒蘊阻肌膚而發(fā)，且有虛實之分。扁平疣的發(fā)生多為肝旺血燥之體，好發(fā)部位為陽經所過，而顏面、手背等處為少陽、陽明循經之分支，熱毒邪易于侵犯面部、手背、手臂伸側［1］。臨床上大部分患者有舌質紅，舌邊有淤點，苔薄白或薄黃，脈弦滑，大便偏干，口干喜飲等征象，由此可見本病是由脾濕肝郁，外感風邪，郁久化熱，氣血凝滯所致或肝克脾氣所致［2］。還有作者［3］認為疣因日久肝木克土，脾失健運，致津液痰濁凝聚，與淤熱互結，是導致病情頑固難愈的原因。

總之，疣之病，不外氣虛邪實，而以邪實為多。概括而言，扁平疣的病因病機為風熱毒邪搏于肌膚，或由怒動肝火，肝旺血燥，筋氣不榮所成。因此，傳統(tǒng)中醫(yī)藥在治療上以清熱、解毒化瘀、通絡和血、調和氣血、平肝軟堅為主。

1.2 現代醫(yī)學 現代醫(yī)學認為扁平疣是HPV感染表皮所致，根據DNA的同源性，現已鑒定出一百多種類型的HPV［4］，與扁平疣有關的主要是 2、3、4、10、28、41、65 型［5］，還有作者發(fā)現 HPV126 型也可引起扁平疣［6］。目前國內外針對HPV16、18的感染機制及致癌性研究較多，但缺乏對上述扁平疣相關HPV感染機制的研究。皮膚受損是扁平疣發(fā)生的一個誘因，現普遍認為扁平疣的發(fā)生發(fā)展和消退與機體的免疫系統(tǒng)有關，免疫力缺陷及疣持續(xù)時間較長的患者，疣體幾乎不能自然消退［7］。免疫證據主要有以下兩方面。

1.2.1 皮損處免疫 在疣體消退之前一部分扁平疣患者皮損處會突然出現發(fā)紅、瘙癢或在原有皮損基礎上出現大量新的疣體或出現原有疣體增大，一般在2周左右迅速消退，消退后不留痕跡，此現象與皮膚免疫有關［8］。扁平疣患者不同時期疣體的病理表現呈現出從角化過度、粒層棘層增厚、空泡變性到以灶性和彌漫性淋巴細胞浸潤、角質形成細胞水腫壞死的演變過程［5，8，9］。免疫組化顯示:浸入表皮的細胞主要是T淋巴細胞，表達CD45R0+、CD6+、CD4+、CD8+，在表皮基底層還可見 S －100蛋白陽性的朗格漢斯細胞，證實淋巴細胞浸潤是扁平疣消退的標記性改變，朗格漢斯細胞可能在此免疫過程中充當抗原遞呈細胞，而CD8+T細胞則為疣體脫落的主要效應細胞［10］。HPV生長繁殖的整個過程都在表皮層且伴隨表皮細胞的分裂、分化、成熟及脫落，在基底細胞層抗原呈低水平表達(主要在核內表達)，在分化成熟的表皮細胞呈高表達，這樣使得感染的角質細胞很難與循環(huán)免疫細胞接觸，導致機體免疫系統(tǒng)不能產生快速有效的免疫應答，致使病情持續(xù)不愈［11］;皮膚疣自體植入療法使抗原直接接觸循環(huán)免疫細胞，從而引發(fā)免疫反應，加速了疣體脫落，就是一個很好的例子。另外，李秉煦等［12］認為細胞免疫的啟動因素可能與HPV DNA的活性有關。

1.2.2 外周血免疫 大量研究證實扁平疣患者的外周血治療前 CD4+、CD4+/CD8+、CD16，56+顯著降低，而CD8+T細胞相對升高或不變，而且存在多種Thl和Th2型細胞因子水平異常及明顯的Thl/Th2型細胞因子失衡，尤其是γ－IFN、IL－2水平下降和lL—10水平升高，表明患者細胞免疫功能降低，且以免疫抑制和自身免疫監(jiān)視能力下降為主，有效治療后以上各項指標均恢復正常［13－18］。還有文獻報道扁平疣患者的體液免疫功能也下降，在應用清疣飲治療后其免疫球蛋白IgG，IgA和IgM水平升高，即體液免疫功能也有提高［19］。

上述研究提示機體免疫系統(tǒng)，尤其是細胞免疫功能在扁平疣的發(fā)病機制中扮演著重要角色，但HPV感染機制與機體免疫功能及個體異質性的相關性研究并不清楚，有待進一步探討。

2 耳穴治療扁平疣研究進展

耳穴療法包括壓豆法、刺血法、毫針法、電針法、埋針法、穴位注射法、激光照射法等，通過刺激耳部穴位或病變敏感反應點，循經絡傳導，調整臟腑功能和人體內分泌系統(tǒng)，達到防治疾病的目的。其中治療扁平疣壓豆法和刺血法是最常用的方法。

2.1 耳穴選取及對應理論 根據中醫(yī)和現代醫(yī)學對扁平疣的認識，主穴一般取肺、大腸、神門、皮質下、內分泌等，配穴取肝、腎等，再加疣相應部位耳穴。取肺、大腸用以宣通肺氣、行氣活血、疏利皮毛;取神門、皮質下、內分泌用以鎮(zhèn)靜、寧神止癢和調節(jié)內分泌及機體代謝。取相應部位耳穴用以疏通患部經氣，清解局部邪熱?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》篇論述“耳為宗脈之所聚，諸經均循行于此”，《衛(wèi)生寶鑒》云:“五臟六腑，十二經脈有絡于耳者”，《厘正按摩要術》中最早提出了耳背分屬五臟的理論。通過刺激特定耳穴，能夠調整相關臟腑功能，疏通經絡，從而發(fā)揮整體、雙向調節(jié)的效應，即虛者能補，實者可瀉，從而達到陰平陽秘，氣機調和的效果，也就是西醫(yī)所說的雙向免疫調節(jié)作用。因此耳穴療法療效確切，且不易復發(fā)。

2.2 方法簡介及臨床應用舉例 壓豆法:取所有主穴及相應配穴，找出敏感點，常規(guī)消毒后用膠布將王不留行籽固定于敏感點上。每日按壓5～7遍，每次每穴按壓15～20次，直致有酸脹感，3日換貼1次，兩側耳穴交替使用，換貼10次為1個療程，丁巖等用壓豆法適當配合耳穴放血治療43例扁平疣患者，5個療程后總有效率達83.72%［20］。埋針法:一側耳穴埋針，左右交替，每次留針3 d，每天按壓3次，10次為1療程。任建軍用耳穴埋針治療扁平疣 59例，1個療程后總有效率 88.1%［21］。耳背靜脈放血:于耳背上1/3近耳輪處的明顯靜脈血管1支，揉搓充血后，用刀尖迅速刺破血管，自行滴血約10滴，止血后棉球按壓固定，每周一次，雙耳交替選用，中醫(yī)認為放血有清熱解毒的作用，樊梅鳳用該療法治療扁平疣100例，療程12周，總有效率89%［22］?？傊ㄖ委煴馄金喾椒ǚ浅ｌ`活且多樣，可根據患者病情選取不同穴位和治療方法。

2.3 耳穴治療扁平疣特點的總結 董勤［23］從公開發(fā)表的30篇有關耳穴療法治療扁平疣的臨床研究文獻總結發(fā)現:耳穴治療扁平疣的療效與患者的病程、病位、年齡、癥狀及探穴準確性有關，病程兩年以內較三年以上治愈率明顯要高，單純的頭面部皮損要比合并其他部位皮損的患者更容易治療，年齡越小治療效果越好，皮疹數目多、顏色紅、自覺瘙癢的患者治療效果更好，穴位敏感點找得越準，作用越好。另外，耳壓的機械性刺激是產生治療作用的主要原因，刺激物、刺激方法不同皆可影響療效。耳穴治療扁平疣痊愈后隨訪半年以上很少有復發(fā)者，說明該療法的治療作用相對穩(wěn)定。耳穴與體穴或與中西藥物聯合應用，有效率均高于其中一種方法的單獨使用，特別適用于頑固性扁平疣患者;據統(tǒng)計單用耳穴的平均有效率為88.6%，耳穴與其他方法配用的平均有效率為93.4%。當然，也有學者［24］單用耳背靜脈割刺治療扁平疣總有效率高達96.67%，這可能與選取治療對象的條件如年齡、病程、皮疹的顏色及數目多少等有關。

2.4 現代醫(yī)學研究 耳穴療法可治百病，對于其現代醫(yī)學機制國內外科學家們做了很多方面的研究探討，1957年，法國醫(yī)師諾吉爾(Paul Nogier)，在《德國針術雜志》發(fā)表〈形如胚胎倒影式的耳穴分布圖譜〉，正式建立耳針療法，很快就在德國針灸界流傳開來?；谥Z吉爾的基礎，中國中醫(yī)學者很快在耳朵發(fā)現了許多穴位，也在古代醫(yī)籍找到它的中醫(yī)根據，將其吸納，認定它是傳統(tǒng)針灸療法的一部分。1970年代，張穎清在中國發(fā)表生物全息診療法，利用西方反射區(qū)的概念作為中醫(yī)科學化的基礎。耳針被認為是生物全息療法的一環(huán)，引進中醫(yī)界;胡智慧等［25］研究發(fā)現耳穴特異性與機體生物分子活性存在密切的聯系并認為耳穴是臟器功能特征的映射。另有研究顯示［23］，耳廓上分布有較豐富的神經，各神經之間有非常豐富的吻合支，具有軀體神經、腦神經、交感神經相互吻合和重疊形成的神經叢，故刺激耳穴不是單一神經支配起作用，而是支配這一區(qū)域的整個神經網絡共同發(fā)揮的效應，所以對人體功能具有較好的雙重調節(jié)作用。而且耳穴治療多種疾病的機制在耳穴與神經、內分泌、耳穴的生物電學說、生物全息學說、離子學說等方面均已取得較好的成績，現很多中醫(yī)研究人員在耳穴治療扁平疣上把現代醫(yī)學的理念融入到中醫(yī)傳統(tǒng)辯證中，不僅豐富了治療方法，還提高了療效。神經一內分泌一免疫(NEI)網絡［26］理論，使更多學者認為刺激耳穴(包括耳壓法、耳尖放血、耳背靜脈割刺等)可調節(jié)機體的神經、內分泌、免疫等系統(tǒng)進而增強機體的免疫力和抗病毒能力，從而對扁平疣起到治療作用;經絡“筋膜學說”［27］認為刺激穴區(qū)可產生生物信息的一系列生理生化改變，使自體監(jiān)測與調控功能激活來維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定，從而恢復機體內分泌、免疫等功能。放血有與免疫增強劑(胸腺素等)相類似的作用，可提高血液淋巴細胞轉化率，提高機體抵抗力［28］。不過，目前對于耳穴治療扁平疣的機制，理論推斷多過客觀實驗，其機制仍需要更進一步實驗證明。

3 展望

研究耳穴治療扁平疣的現代醫(yī)學機制需建立在扁平疣現代發(fā)病機制的基礎上，同時耳穴針對疾病的特異性改變也能反映病變的一些信息，因此研究耳穴治療機制不僅能更好的為臨床治療提供理論依據，還有助于扁平疣發(fā)病機制的探討，另外，研究耳穴療法的現代醫(yī)學機制是中醫(yī)發(fā)展的趨勢，現多種疾病在這方面的研究已取得了一定的成果。因此，研究耳穴治療扁平疣的機制很有必要也很有意義。

［1］王?？。瑓菚杂?，宋勛，等.耳背靜脈針刀割刺法治療扁平疣臨床療效和質量控制探討［J］.中國民間療法，2011，19(8):20 －22.

［2］楊再斌，田貴朝 .侗醫(yī)去疣湯治療扁平疣4O例［J］.中國民族醫(yī)藥雜志，2009，7:55.

［3］李艷玲.中藥聯合穴位自血療法治療扁平疣療效觀察［J］.中國美容醫(yī)學，2009，18(8):1167 －1168.

［4］Tyring S K.Human papillomavirus is fections:epidemiology ，Pathogensis，and host immune response［J］.J Am Acad Dermatol，2000，43(1):18 －26.

［5］趙辨.中國臨床皮膚病學［M］.南京:江蘇科學技術出版社，2010.413 －417.

［6］Egawa N，Kawai k，Egawa K，et al.Molecular cloning and characterization of a novel human papillomavirus，HPV 126，isolated from a flat wart－ like lesion with intracytoplasmic inclusion bodies and a peculiar distribution of Ki－67 and p53［J］.Virology，2012，422(1):99 － 104.

［7］Sterling J C，Handfield － Jones S，Hudson P M.Guide lines for the management of cutaneouswarts［J］.Br J Dermatol 2001，144:4 －11.

［8］李秉煦，蔡劍鋒，鄒炳輝，等.扁平疣臨床表現不同皮損的病理觀察［J］.中華皮膚科雜志，2003，36(4):201－203.

［9］王俠生，廖康煌.楊國亮皮膚病學［M］.上海:上海科學技術文獻出版社，2005.309 －310.

［10］郭瑞珍，肖慶邦，曹碧蘭，等.皮膚扁平疣自體植入療法疣體脫落的病理及免疫學基礎［J］.貴州醫(yī)藥，1999，23(1):4 －5.

［11］曾文軍，王柳均，蔡康榮，等.自體疣埋植治療扁平疣及其相關細胞免疫功能的研究［J］.海南醫(yī)學，2006，17(3):31－32.

［12］李秉煦，李劍敏，邵笑紅.扁平疣的自愈與人乳頭瘤病毒活性的關系［J］.中國皮膚性病學雜志，2004，18(10):587－589.

［13］曹碧蘭，郭瑞珍，肖慶邦，等.自體疣植入治療扁平疣及其相關機制研究［J］.中華皮膚科雜志，2004，37(9):525－527.

［14］臧運書，吳梅，王青紅.胸腺肽對扁平疣患者血清白介素－10和γ－干擾索水平的影響及療效分析［J］.中華醫(yī)學美學美容雜志，2005，11(5):296.

［15］黃紅革.扁平疣患者穿刺置疣術治療前后外周血T淋巴細胞亞群和IL一2檢測的臨床意義［J］.放射免疫學雜志，2007，2O(5):438 －439.

［16］喻國華.木枸消疣湯治療扁平疣療效觀察及對外周T淋巴細胞亞群及白介素2水平的影響［J］.江西中醫(yī)藥，2007，38(293):27 －28.

［17］王淼，馮志宏.清疣飲對扁平疣患者外周血淋巴細胞亞群的影響［J］.北華大學學報:自然科學版，2008，9(6):531－532.

［18］Domenico Tortoreua，Benjamin E Gewurz，Margo HFurman，et al.Viral Subversion 0f the Immunesystem［J］.Annual Review 0f Immuno1ogy，2000，18:86l－926.

［19］王淼，馮志宏.清疣飲對扁平疣患者體液免疫功能的影響［J］.北華大學學報:自然科學版，2008，9(5):450－451.

［20］丁 巖 ，張銳翔.耳穴貼壓治療扁平疣43例［J］.中國民間療法，2005，13(7):14.

［21］任建軍.耳穴埋針治療扁平疣59例［J］.針灸臨床雜志，2006，22(1):31.

［22］樊梅鳳.耳背靜脈放血治療扁平疣100例［J］.福建中醫(yī)藥，2000，31(3):16 －18.

［23］董勤.耳穴療法治療扁平疣的作用特點探析［J］.上海針灸雜志，2008，27(5):44 －45.

［24］寧蘇莉，錢麗潔，徐東，等.耳背靜脈割刺治療扁平疣療效觀察［J］.中華皮膚科雜志，2009，42(6):433.

［25］胡智慧，沈友軒，蔡念，等.耳穴特異性與生物分子活性的關系［J］.南京中醫(yī)藥大學學報:自然科學版，2001，17(1):39 －42.

［26］付義，陳冰.神經一內分泌一免疫(NEI)網絡研究促進中西醫(yī)交融［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2008，26(4):821 －822.

［27］王春雷，吳金鵬，王軍.筋膜學說解讀中醫(yī)經絡實質及針灸作用機制［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2008，14(4):312－314.

［28］武桂英，張占恒，閻世慶，等.超量放血對家免細胞免疫功能的影響［J］.中國針灸，1998，6:355 －356.