黎 滔 胡志華

廣州市第十二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)部，廣東廣州 510420

心房顫動(dòng)是臨床常見的心律失常，是以心房活動(dòng)不協(xié)調(diào)繼而損及機(jī)械功能為特點(diǎn)的室上性心律失常。即心房喪失規(guī)則有序電活動(dòng)，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波，為最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。其間心房失去協(xié)調(diào)一致的收縮使心房對(duì)心室充盈作用減弱。其危害在于喪失心房輔助泵功能所造成的血流動(dòng)力學(xué)損害和高達(dá)正常人群5倍的血栓栓塞并發(fā)癥[1]，導(dǎo)致心悸、頭暈、心絞痛、心功能不全等以及血栓栓塞、腦卒中等臨床后果，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和工作質(zhì)量，增加至殘率及死亡率的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)人民群眾的生命健康構(gòu)成巨大威脅，引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。因此，探索房顫的預(yù)防和治療的新方法具有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。筆者通過(guò)觀察針灸內(nèi)關(guān)穴對(duì)房顫轉(zhuǎn)復(fù)律中的作用機(jī)制，為探索一條快速安全的非藥物治療的新途徑并提供相關(guān)的理論依據(jù)。

1 心房顫動(dòng)的流行病學(xué)研究

大部份的房顫患者與器質(zhì)性心臟病有關(guān)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)1999～2001年內(nèi)地41家醫(yī)院診斷為心房顫動(dòng)患者的住院病歷回顧分析[2]，房顫病因及相關(guān)因素統(tǒng)計(jì)：陣發(fā)性、持續(xù)性和持久性房顫比例分別為33.7%、16.7%、49.5%。其中老年患者58.1%，高血壓40.3%，冠心病34.8%，心力衰竭33.1%，風(fēng)濕性瓣膜病23.9%，心肌病5.4%；糖尿病4.1%，病態(tài)竇房結(jié)綜合征3.2%，甲狀腺功能亢進(jìn)癥2.5%，其他3.1%。另外，約30%房顫患者無(wú)明確基礎(chǔ)疾病，這部份人群以年輕人為多，其機(jī)制尚不明確，有報(bào)道認(rèn)為可能與病毒感染、傳導(dǎo)組織退行性變、自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定等因素有關(guān)[3]。

2 心房顫動(dòng)的發(fā)病機(jī)制

盡管目前房顫的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，較為一致的觀點(diǎn)認(rèn)為多子波折返機(jī)制與局灶性機(jī)制是參與房顫發(fā)生與維持的兩種重要機(jī)制[4]。房顫發(fā)生的電生理機(jī)制包括心房?jī)?nèi)存在折返發(fā)生的基質(zhì)和入心大靜脈等的異位局灶的觸發(fā)作用兩個(gè)方面。異位局灶快速?zèng)_動(dòng)發(fā)放引起的單個(gè)或成對(duì)的房早、房速或房撲能觸發(fā)房顫，并對(duì)房顫的維持起驅(qū)動(dòng)的作用，心房有形成多個(gè)子波折返激動(dòng)的異常基質(zhì)存在，是房顫發(fā)作和維持的必要條件。近年來(lái)隨著不斷深入的基礎(chǔ)和臨床研究發(fā)現(xiàn)：心房擴(kuò)大、心房纖維化、心房缺血以及心房重構(gòu)、自主神經(jīng)、體液因子等諸多因素亦參與房顫的發(fā)生和維持[5]。姜偉峰[6]認(rèn)為越來(lái)越多的證據(jù)表明房顫的發(fā)生與維持機(jī)制與炎癥有關(guān)。向娟等[7]在遺傳學(xué)方面的研究也為部分類型房顫的發(fā)生提供了相關(guān)理論依據(jù)。

3 針灸與傳統(tǒng)抗心律失常藥物的療效對(duì)比

內(nèi)關(guān)為手厥陰經(jīng)之絡(luò)穴，又是八脈交會(huì)穴之一，為治療心系癥候的要穴由來(lái)已久，早在《靈樞》等經(jīng)書中有記載，療效確切。據(jù)報(bào)道針灸與傳統(tǒng)抗心律失常藥的療效對(duì)比研究表明在一些領(lǐng)域有其優(yōu)勢(shì)：許宏珂等[8]報(bào)道針刺療法在轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性房顫、房撲時(shí)復(fù)律成功率、轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間等方面明顯優(yōu)于胺碘酮，且無(wú)毒副作用。董善京[9]報(bào)道陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速患者針刺組和心律平靜注組療效相近。

4 針灸治療房顫的機(jī)理研究

4.1 內(nèi)關(guān)與心臟的聯(lián)系途徑

閆麗萍等[10]報(bào)道內(nèi)關(guān)穴位于正中神經(jīng)上，屬C7~T2神經(jīng)節(jié)段，心臟亦處于T1~5神經(jīng)節(jié)段上。研究證實(shí)存在內(nèi)關(guān)-脊神經(jīng)節(jié)-心臟聯(lián)系途徑，內(nèi)關(guān)與心臟之間既存在通過(guò)中樞的長(zhǎng)反射，也存在著不依賴中樞神經(jīng)系統(tǒng)的短反射[10]。

4.2 調(diào)整相應(yīng)核團(tuán)神經(jīng)肽

馬勤耘等[11]報(bào)道心經(jīng)及小腸經(jīng)具有心率調(diào)整作用，而且這種作用可能是通過(guò)相應(yīng)核團(tuán)神經(jīng)肽的改變而達(dá)到的。神經(jīng)結(jié)構(gòu)及其遞質(zhì)是經(jīng)脈臟腑聯(lián)系的結(jié)構(gòu)和物質(zhì)基礎(chǔ)；肽能神經(jīng)及神經(jīng)肽類物質(zhì)也是其結(jié)構(gòu)和物質(zhì)基礎(chǔ)之一。

4.3 調(diào)整心臟自主神經(jīng)

張玉坤等[12]報(bào)道迷走神經(jīng)張力過(guò)高可使心房肌不應(yīng)期縮短傳導(dǎo)延緩，激動(dòng)波長(zhǎng)減小而誘發(fā)房顫；交感神經(jīng)張力過(guò)高則降低心房肌動(dòng)作電位的除極幅度，傾向于異常自律性、觸發(fā)活動(dòng)或微折返的發(fā)生。黃從新等[4]認(rèn)為在器質(zhì)性心臟病患者中，心臟生理性的迷走神經(jīng)優(yōu)勢(shì)逐漸喪失，交感神經(jīng)介導(dǎo)的房顫變得更為常見。劉廣運(yùn)等[13]研究認(rèn)為針刺內(nèi)關(guān)的效應(yīng)是以迷走神經(jīng)張力相對(duì)增強(qiáng)，交感神經(jīng)活性顯著降低為主的良性調(diào)整作用。

4.4 調(diào)整細(xì)胞內(nèi)雙向控制系統(tǒng)

羅利等[14]報(bào)道針刺內(nèi)關(guān)可以改變心肌細(xì)胞環(huán)磷酸腺苷含量及環(huán)磷酸腺苷/環(huán)磷酸鳥苷比值，通過(guò)調(diào)節(jié)“細(xì)胞內(nèi)雙向控制系統(tǒng)”調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能，影響心律的變化。

4.5 阻斷心肌細(xì)胞離子通道

張建成等[15]認(rèn)為電重構(gòu)的基礎(chǔ)是心房肌細(xì)胞跨膜離子流的改變。房顫時(shí)L型鈣通道Ca2+內(nèi)流增多，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)限，提高平臺(tái)期電位水平，誘發(fā)細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，使激動(dòng)傳導(dǎo)的波長(zhǎng)縮短，利于折返的形成。姚鳳禎等[16]經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)針刺內(nèi)關(guān)能夠阻斷快速型心律失常模型心肌細(xì)胞離子通道，這可能是防治快速型心律失常的作用機(jī)制之一；并可明顯延緩家兔模型快速型及緩慢型心律失常出現(xiàn)時(shí)間，縮短其恢復(fù)時(shí)間。

4.6 改善心肌細(xì)胞間耦聯(lián)

黃世杰[17]報(bào)道心臟傳導(dǎo)減慢和細(xì)胞縫隙連接通訊受損是心律失常包括房顫的重要發(fā)病原因。王建文等[18]認(rèn)為針剌內(nèi)關(guān)和神門等穴位可能會(huì)使心肌細(xì)胞增加分泌抗心律失常肽?？剐穆墒Сｋ氖且环N有效的、具有強(qiáng)大的抗心律失常功能的內(nèi)源性活性肽，其作用是通過(guò)改善細(xì)胞間耦聯(lián)，來(lái)達(dá)到抗心律失常的目的。

4.7 改善心肌供血

喻建兵[19]報(bào)道針刺內(nèi)關(guān)等穴能增加心肌組織灌流量，可糾正心肌缺血誘發(fā)的心律失常。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，針剌對(duì)心律失常的效應(yīng)有賴于神經(jīng)通路的信息傳遞，特別是神經(jīng)信號(hào)的雙向傳輸及腦內(nèi)遞質(zhì)的多維整合，針剌信號(hào)還可能影響某些細(xì)胞內(nèi)信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)及基因表達(dá)，并通過(guò)體液、內(nèi)分泌乃至心臟局部的多重調(diào)節(jié)而糾正心律失常，其效應(yīng)是由多因素、多層次、多方位的整體調(diào)節(jié)而實(shí)現(xiàn)的。由于房顫和經(jīng)絡(luò)、針灸自身的復(fù)雜性，學(xué)者們經(jīng)多年大量的探索，取得很大的成果，但是這些成果還遠(yuǎn)遠(yuǎn)未能闡明房顫和經(jīng)絡(luò)、針灸的實(shí)質(zhì)，未來(lái)研究的路還有很長(zhǎng)。

房顫早期電重構(gòu)是容易逆轉(zhuǎn)的電生理現(xiàn)象，而其他相關(guān)因素即結(jié)構(gòu)重構(gòu)引起心房局部區(qū)域傳導(dǎo)改變，導(dǎo)致了持續(xù)性房顫，最終會(huì)演變?yōu)椴灰啄孓D(zhuǎn)的病理現(xiàn)象。因此，符合復(fù)律條件者應(yīng)盡早予以積極復(fù)律措施。鑒于現(xiàn)有的抗心律失常藥物僅能減少房顫癥狀和嚴(yán)重程度，并不能完全遏制房顫的進(jìn)展[20]。電復(fù)律設(shè)備和技術(shù)要求較高，在基層醫(yī)療單位也不便推廣應(yīng)用于房顫復(fù)律治療。消融術(shù)價(jià)格昂貴，部份患者仍存在復(fù)發(fā)現(xiàn)象，針灸或可為房顫的治療提供一種思路。

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