陳國軍 于永娜 張燕柳（通訊作者） 許東梅

1）河南平頂山市中平能化總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 平頂山 467000 2）河南平頂山市建井一處醫(yī)院 平頂山 467000

缺血性腦卒中主要見于中老年人，但發(fā)生在青年并非罕見，近年來，國內(nèi)外關(guān)于青年卒中的報(bào)道逐漸增多，發(fā)病率有逐漸增加的趨勢(shì)。青年卒中一般是指發(fā)病年齡在18～45歲的成年卒中，占所有腦梗死的5%～12.3%［1］。我院于2005－01－2011－01確診并行全腦血管造影檢查的青年缺血性腦卒中患者55例，現(xiàn)回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組55例患者全部病例符合1995年全國第4次腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭CT／MRI確診。其中男37例，女18例，年齡18～45歲，平均（29.8±2.3）歲；初發(fā)45例（81.82%），復(fù)發(fā)10例（18.18%）；有高血壓史19例（34.55%，其 中 嗜 鉻 細(xì) 胞 瘤2例），風(fēng) 心 病 史 3 例（5.45%），卵 圓 孔 未 閉 3 例 （5.45%），糖 尿 病 史 6 例（10.91%）。 飲 酒 史 22 例 （40.00%），吸 煙 史 19 例（34.55%），其中吸煙飲酒均嗜好12例（21.82%）。有感染史2例（3.64%），家族中有腦卒中史3例（5.45%），病因不明9例（16.36%）

1.2 癥狀及體征 一般性頭暈、頭痛就診13例（23.64%），意識(shí)障礙6例（10.91%），精神癥狀3例（5.45%），運(yùn)動(dòng)性失語8例（14.55%），中樞性面、舌癱35例（63.64%），肢體癱瘓43例（78.18%），共濟(jì)失調(diào)、行走不穩(wěn)11例（20.00%），偏身感覺障礙33例（60.00%），構(gòu)音障礙11例（20.00%）。

1.3 輔助檢查 （1）血清總膽固醇（TC）升高18例（32.73%），甘油三酯（TG）增高23例（41.82%），高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）降低6例（10.91%），低密度脂蛋白膽固 醇 （LDL－C）增 高 12 例 （21.82%），血 糖 升 高 6 例（10.91%），高同型半胱氨酸血癥3例（5.45%）。（2）頭 CT／MRI基底節(jié)區(qū)梗死（包括單側(cè)和雙側(cè)）29例（52.73%），放射冠區(qū)梗死6例（10.91%），腦葉梗死5例（9.09%），分水嶺區(qū)梗死6例（10.91%），丘腦梗死4例（6.90%），小腦梗死2例（3.64%），腦 干 梗 死 3 例 （5.45%）。 單 發(fā) 病 灶 33 例（60.00%），多發(fā)病灶22例（40.00%）。腔隙性梗死灶 44處，片狀梗死灶20處，大面積梗死灶6處 。（3）全腦血管造影顯示顱外大動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞19例（34.55%），顱內(nèi)多發(fā)血管狹窄或閉塞18例（32.73%），夾層動(dòng)脈瘤1例（1.72%），煙霧病2例（3.64%），先天性右側(cè)頸總動(dòng)脈缺如1例（1.72%），未見異常14例（25.45%）。

1.4 治療及預(yù)后 入院后根據(jù)病人發(fā)病時(shí)間、頭CT／MRI表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)，適合溶栓患者給予動(dòng)脈或靜脈溶栓治療，不適合溶栓患者給予常規(guī)抗血小板，控制血壓、血糖，腦保護(hù)劑、活血化瘀等藥物治療，對(duì)腦栓塞患者加用抗凝藥治療，病因明確者針對(duì)病因治療，積極預(yù)防處理各種并發(fā)癥。出院時(shí)按1995年第4屆全國腦血管病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判斷。

2 結(jié)果

基本治愈19例（34.55%），顯著進(jìn)步31例（56.36%），進(jìn)步4例（6.90%），死亡1例（1.72%），顯效率90.91%。

3 討論

青年缺血性腦卒中在國內(nèi)占缺血性腦卒中患者5%～12.3%［1］。青年缺血性腦卒中病因復(fù)雜，國內(nèi)曾有報(bào)道青年缺血性腦卒中病因可列出上百種［2］。早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化是青年缺血性腦卒中最主要的病因。王德生等［3］報(bào)道7例青年人缺血性腦卒中，尸檢中5例發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈閉塞部位管壁有明顯的動(dòng)脈粥樣硬化，除1例合并炎癥外，其余4例粥樣硬化斑塊為病理所見。Adams等［4］報(bào)道25%的病人早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化是青年缺血性腦卒中的主要原因。Lanzino等［5］分析了155例中青年缺血性卒中的病因，認(rèn)為早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化是最主要的病因。本組患者全腦血管造影顯示，顱外大動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞19例（34.55%），顱內(nèi)多發(fā)血管狹窄或閉塞18例（32.73%），與文獻(xiàn)報(bào)道一致。高血壓是青年缺血性腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素。不論年齡、性別及何種類型的腦卒中，血壓與卒中的發(fā)生均呈正比關(guān)系。PROCA M研究中發(fā)現(xiàn)，收縮壓從120 mmHg（1 mmHg＝0.133 k Pa）升至140 mm Hg，卒中風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加3倍。單純收縮期高血壓的患者血壓從140 mmHg升至159 mmHg，卒中的相對(duì)危險(xiǎn)增加40%，舒張壓僅降低5 mmHg，可使腦卒中的危險(xiǎn)率降低42%［6］。本組患者中有高血壓史19例（34.55%），說明高血壓與青年缺血性腦卒中有密切關(guān)系，提示積極有效控制血壓對(duì)預(yù)防青年缺血性腦卒中有重要意義。血脂代謝異常是引起青年缺血性卒中的主要危險(xiǎn)因素。血漿LDL－C含量升高、TC增高和HDL－C的降低是動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素，其引起細(xì)胞功能紊亂和增生反應(yīng)能夠促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化行程，氧化性LDL（ox－LDL）有抑制LDL受體調(diào)節(jié)血脂的功能［7］。HDL－C降低對(duì)血管平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞有毒性作用，使HDL－C抗動(dòng)脈硬化作用的能力下降。新近研究發(fā)現(xiàn)，HDL－C具有抗體內(nèi)LDL－C被氧化作用，而氧化的LDL－C極易被吞噬細(xì)胞吞噬，形成泡沫細(xì)胞，致使血管管壁增厚。本組患者中血清TC升高18例（32.73%），TG增高23例（41.82%），HDL－C 降低6例（10.91%），LDL－C增高12例（21.82%）。說明血脂代謝異常是青年人缺血性腦卒中的重要因素，在合理調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)的同時(shí)，更應(yīng)及早預(yù)防和治療高脂血癥，對(duì)預(yù)防青年缺血性腦卒中有重要意義。

卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）與青年不明原因的缺血性腦卒中有明顯的關(guān)系，卵圓孔未閉合，一旦右心房壓超過左心房（肺動(dòng)脈高壓、乏氏動(dòng)作等），靜脈系統(tǒng)的栓子可經(jīng)此“單通道”右向左進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)抵達(dá)腦部造成卒中，栓子的來源常是深靜脈栓塞（DVT）。近半數(shù)年齡較輕的不明原因腦卒中的病因是靜脈系統(tǒng)栓塞導(dǎo)致的“逆向栓子”［8－9］。心臟瓣膜病變是腦栓塞的危險(xiǎn)因素，特別是二尖瓣脫垂是青年腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素。本組患者有風(fēng)濕性心臟病史3例（5.45%）。

高同型半胱氨酸血癥（Hcy）是青年腦卒中的危險(xiǎn)因素。本組Hcy增高者3例（5.45%）。Hcy增高能損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的增生，致動(dòng)脈硬化；Hcy的氧化可產(chǎn)生自由基和過氧化氫，促進(jìn)LDL－C氧化，增加泡沫細(xì)胞形成，致使血管壁增厚；高Hcy影響血管的調(diào)節(jié)功能，致使血管收縮，舒張功能紊亂；高Hcy血癥對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有毒性作用，可增加血小板黏附及TXA2產(chǎn)生，促進(jìn)腦血栓形成。

吸煙、飲酒是青年缺血性腦卒中的最危險(xiǎn)因素。本組腦卒中患者有飲酒史22例（40.00%），吸煙史19例（34.55%），其中吸煙飲酒均嗜好12例（21.82%）。長(zhǎng)期吸煙、飲酒促使動(dòng)脈粥樣硬化而引發(fā)缺血性腦卒中，故吸煙、飲酒是青年缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素之一，因此戒除飲酒、吸煙等嗜好，有助于減少青年發(fā)病。

糖尿病是青年缺血性腦卒中重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致腦梗死預(yù)后更差的危險(xiǎn)因素。高血糖易引起微血管病變，高血糖可使血黏度增高，紅細(xì)胞變形性下降，長(zhǎng)時(shí)間酸中毒使血管擴(kuò)張、麻痹，血流緩慢或淤滯，嚴(yán)重影響局部腦血流量的恢復(fù)，加重腦損害。本組腦卒中患者高血糖6例（10.91%），因此規(guī)范糖尿病人的治療對(duì)預(yù)防青年人缺血性腦卒中也非常重要。

有卒中家族史的中青人的卒中幾率明顯增高［10］，因此家族史也是一個(gè)值得重視的危險(xiǎn)因素，有卒中家族史的青年更應(yīng)該避免暴露于其他危險(xiǎn)因素，積極預(yù)防腦血管病。

綜上所述，青年缺血性腦卒中發(fā)生是多重危險(xiǎn)因素單獨(dú)或共同作用的結(jié)果，危險(xiǎn)因素包括早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、血脂異常、卵圓孔未閉、高同型半胱氨酸血癥、心臟病、卒中家族史及不良生活方式（吸煙、酗酒等），人口中高危人群比率日益增加。因此，在治療青年缺血性腦卒中時(shí)，盡可能明確病因，針對(duì)病因綜合治療，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防、早期有效治療，就能降低青年腦卒中的發(fā)病。

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