薛麥富 韓九娥 藺芳

兒童分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)發(fā)病率高，治療方法較多。我們結(jié)合兒童SOM的發(fā)病特點(diǎn)，采用腺樣體刮除及鼓室穿刺沖洗治療兒童SOM，取得了較好的效果?，F(xiàn)將我科2005年9月～2009年12月收治有完整資料的103例(201耳)患兒的臨床治療效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組103例(201耳)患兒中，男性66例(129耳)、女性37例(72耳);年齡3～14歲，中位年齡7.6歲;病程2個(gè)月～5年?；純鹤约褐髟V或由家長(zhǎng)、老師代訴。所有患兒均有聽力下降，11例有耳鳴，94例有鼻塞，其中89例伴睡眠張口呼吸或打鼾癥狀，45例伴反復(fù)咽痛、發(fā)熱病史。103例SOM中，伴慢性鼻竇炎48例、扁桃體炎45例、腺樣體肥大89例。不伴腺樣體肥大14例，鼻咽部分泌物較多、附著咽后壁，CT檢查示腺樣體條溝較多，門診予抗生素、激素、鼻竇置換、鼻腔滴用呋喃西林麻黃堿地塞米松滴鼻液治療1個(gè)月以上，治療效果不佳改為手術(shù)治療。所有病例中，行鼓室導(dǎo)抗圖檢查均為“B”型曲線;鼓膜表現(xiàn)內(nèi)陷，混濁或暗紅油亮呈蠟紙樣改變，活動(dòng)度差。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］SOM是以中耳積液(包括漿液、黏液、漿-黏液)及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病，其診斷要點(diǎn):①鼓氣耳鏡檢查見中耳積液征;②聲導(dǎo)抗測(cè)試呈“B”或“C”型曲線，6個(gè)月以下患兒1000Hz探測(cè)音檢測(cè)無(wú)正峰;③行為聽力測(cè)試或聽性腦干反應(yīng)(auditory brain response，ABR)骨氣導(dǎo)閾值檢查多存在骨氣導(dǎo)差。本組病例未行ABR測(cè)試。

1.3 治療方法 103例患兒均采取仰臥位，墊肩，經(jīng)口氣管內(nèi)插管全身麻醉，置入開口器。用吸痰管經(jīng)雙鼻腔插入口腔，將軟腭拉起并固定，在70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腔直視刮除腺樣體。對(duì)反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎同時(shí)行扁桃體摘除術(shù);對(duì)鼻竇炎患兒行雙側(cè)上頜竇穿刺沖洗，注入敏感抗生素。

在耳內(nèi)鏡下行雙側(cè)鼓室穿刺沖洗:用5mL注射器在鼓膜前下象限刺入鼓室進(jìn)行抽吸，而后在鼓膜后下象限刺入注入生理鹽水注射液沖洗。沖洗液自第1穿刺針孔鼓膜前下象限流出，鼓膜內(nèi)的黏液多能從第1穿刺孔中沖出。必要時(shí)用穿刺針針尖將穿刺孔挑大。如有液體黏稠不易沖洗干凈，可用電動(dòng)負(fù)壓吸引器耳用吸管從穿刺針孔吸引(壓力不可過(guò)大)。鼓室液體沖洗干凈后可注入地塞米松和糜蛋白酶混合液。其中淡黃色稀薄性液體53耳、淡黃色油狀液體126耳、膠凍狀液體15耳、暗褐色液體7耳。術(shù)后應(yīng)用抗生素5～7d，鼻腔呋喃西林麻黃堿地塞米松液滴鼻等治療。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 針對(duì)兒童自身特點(diǎn)及純音測(cè)聽可信度低，根據(jù)兒童SOM的診斷要點(diǎn)，結(jié)合韓秀艷等［2］對(duì)鼓室負(fù)壓治療的研究，對(duì)SOM的療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下。治愈:鼓膜標(biāo)志正常，活動(dòng)良好，聲導(dǎo)抗恢復(fù)為“A”型;好轉(zhuǎn):鼓膜仍有混濁、內(nèi)陷，活動(dòng)度尚可，聲導(dǎo)抗由“B”轉(zhuǎn)“C”型或“C”轉(zhuǎn)“As”型;無(wú)效:鼓膜混濁、標(biāo)志不清、內(nèi)陷、不活動(dòng)，聲導(dǎo)抗曲線同手術(shù)前(“B”或“C”型)。

2 結(jié)果

隨訪 6 ～18個(gè)月，治愈 166耳(166/201，82.3%)、好轉(zhuǎn)23 耳(23/201，11.4%)、無(wú)效12 耳(12/201，6.3%)。所有治療的患者中，未見遺留性穿孔。好轉(zhuǎn)的患兒繼續(xù)保守治療，其中11耳效果不佳，和無(wú)效的12耳患兒同樣再行鼓膜置管術(shù)。23耳中，治愈20耳、無(wú)效3耳。

3 討論

SOM在小兒發(fā)病率較高，是引起小兒聽力下降的常見原因之一。目前認(rèn)為，SOM主要與感染、咽鼓管功能障礙和免疫反應(yīng)有關(guān)［3］。對(duì)于兒童而言，SOM的發(fā)生主要與腺樣體肥大(炎)或扁桃體炎、鼻竇炎等有關(guān)，都可引起中耳積液且不易治愈或復(fù)發(fā)。這是因?yàn)橄贅芋w肥大(炎)對(duì)兒童SOM具有重要影響，一方面肥大的腺樣體可以壓迫、阻塞咽鼓管咽口;另一方面，已受鼻竇炎等感染的腺樣體可以作為致病微生物的潛藏源，使咽鼓管功能障礙而致本病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈;腺樣體亦可釋放某些炎癥介質(zhì)如前列腺素、組胺、白三烯、血小板激活因子，增加血管的透過(guò)性，引起黏膜水腫。因此，咽鼓管的通氣和清除障礙［4］是SOM的一大因素。治療SOM主要以控制感染、清除中耳積液和改善耳咽管通氣引流功能為主要原則，腺樣體切除術(shù)已逐漸成為治療兒童SOM的常見手術(shù)［5］。本組病例采用腺樣體刮除術(shù)，聯(lián)合鼓室穿刺沖洗術(shù)等治療兒童SOM取得了較好的治療效果，治愈率達(dá)82.3%。

耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺沖洗有以下優(yōu)點(diǎn):①中耳積液易清除干凈。在第1針孔抽吸后積液多移向于此，第2針孔用生理鹽水沖洗，積液通過(guò)第一針孔將黏稠的積液沖洗干凈。②有助于咽鼓管的疏通開放，在第2針孔沖洗時(shí)，可將咽鼓室黏性物沖洗出，利于咽鼓管功能恢復(fù)。③減少感音神經(jīng)性聾的發(fā)生率，本組21耳出現(xiàn)骨導(dǎo)下降，或2 kHz處氣骨導(dǎo)Carhart切跡，治療后1周復(fù)查電測(cè)聽，16耳恢復(fù)正常;但有Carhart切跡的改善不佳，有待進(jìn)一步觀察。④耳內(nèi)鏡下視野清晰，易于精細(xì)操作，且便于術(shù)后觀察鼓膜情況。對(duì)于合并慢性鼻竇炎的患兒，術(shù)后應(yīng)予積極治療，如鼻竇置換、抗炎、改善鼻腔通氣引流等，以免復(fù)發(fā)。

腺樣體刮除及鼓室穿刺沖洗治療兒童SOM，治愈率高，方法簡(jiǎn)單，無(wú)明顯并發(fā)癥。但是腺樣體肥大(炎)的患病時(shí)間長(zhǎng)短所導(dǎo)致的耳咽鼓管病變程度不同，對(duì)SOM的療效有直接影響。本組無(wú)效病例病程＞1.5年，所以對(duì)于病程長(zhǎng)、腺樣體刮除和鼓室沖洗無(wú)效的病例仍需鼓室置管治療。

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)小兒學(xué)組.兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43(12):884-885.

［2］韓秀艷，齊娟.鼻內(nèi)鏡下及傳統(tǒng)腺樣體切除術(shù)對(duì)鼓室負(fù)壓的治療作用［J］.中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2008，8(3):178.

［3］陳穗俊，梁象逢，鄭億慶，等.白介素-2在分泌性中耳炎中的臨床意義［J］.中華耳科學(xué)雜志，2005，3(2):93-96.

［4］王正敏，陸書昌.現(xiàn)代耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:488-491.

［5］李永奇，李源.腺樣體切除術(shù)與兒童中耳炎［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè)，2001，25(3):138-142.