霍相軍

吉林省吉林市人民醫(yī)院急救中心，吉林吉林 132001

近年來，隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，老年胃十二指腸穿孔的病例逐年增多，已成為嚴(yán)重威脅老年人健康的外科急腹癥?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院10年間收治的67例老年胃十二指腸穿孔患者的臨床資料進(jìn)行分析，就老年患者穿孔的臨床特點(diǎn)及預(yù)后影響因素，治療方法的選擇進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組67例患者，男40例，女27例，年齡60～85歲，平均（72.5±3.8歲），經(jīng)手術(shù)證實(shí)胃潰瘍穿孔6例，胃癌穿孔10例，十二指腸球部潰瘍穿孔51例。既往有明確潰瘍病史48例，病程 10～35年，平均（22.5±2.7年）。穿孔前2～3 d有上腹部不適及腹痛加劇者35例，空腹穿孔30例，餐后穿孔37例。發(fā)病5 h內(nèi)就診10例，5～12 h就診40例，12～24 h就診12例，24～72 h就診3例，72 h以上就診2例。孔徑0.5～2.0 cm，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎55例，休克8例。有吸煙史30年以上32例（＞1包/d），長期飲烈性白酒史20年以上15例（酒精含量＞50 g/d），長期服用非甾體類藥物（NSAID）5例。誤診為膽囊炎3例，闌尾炎2例，胰腺炎1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

飽餐或飲酒后，突發(fā)上腹部刀割樣劇痛伴冷汗血壓下降30例（44.7%），有明顯“板狀腹”32例（47.7%），立位腹部平片見膈下游離氣體56例（83.5%），行腹部CT檢查3例，均提示腹腔積液。腹腔穿刺35例陽性24例（68.5%），白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤正常值35例（52.2%）＞正常值32例（47.7%）。

1.3 伴發(fā)疾病

本組67例中54例有1種或1種以上伴發(fā)病，其中冠心病28例，高血壓例23，慢性呼吸系統(tǒng)疾病20例，糖尿病15例，腦血管病后遺癥9例，慢性腎炎5例。

2 治療方法

本組保守治療5例，穿孔修補(bǔ)術(shù)52例其中腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)18例，胃大部切除術(shù)10例。

2.1 手術(shù)治療

老年患者多起病隱蔽，就診時(shí)間晚，病情危重且伴有其他臟器功能減退，故一經(jīng)確診，只要條件允許，應(yīng)積極手術(shù)治療。充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，抗休克擴(kuò)容糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)是主要內(nèi)容，能有效降低手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，并合理應(yīng)用抗生素，補(bǔ)充血容量。本組行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)52例，其中18例空腹穿孔患者行腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)。10例術(shù)中冰凍切片病理檢查證實(shí)為胃癌穿孔行胃大部切除術(shù)。術(shù)中以溫生理鹽水4000 mL以上沖洗腹腔，直至沖洗液清澈，并留置引流。

2.2 術(shù)后治療

給予輸血白蛋白、脂肪乳等營養(yǎng)物質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)傷口愈合。待排氣后給予奧美拉唑腸溶膠囊（沈陽圣元藥業(yè)有限公司，H20064652）20 mg，2次 /d，服8周為 1個(gè)療程，膠體果鉍膠囊（上海迪冉鄲城制藥有限公司，H19983171）150 mg，4次/d，餐后及睡前口服，7天為1個(gè)療程，對(duì)HP陽性患者同時(shí)服用克拉霉素片（浙江貝得藥業(yè)有限公司，H20083281）250 mg，2次/d，阿莫西林膠囊（哈藥集團(tuán)制藥總廠，H20044605）1 g，2次/d，口服替硝唑片（廣東彼迪藥業(yè)有限公司，H44021585）2 g/d口服，7天為1個(gè)療程[1]。

2.3 病死率與合并癥

術(shù)后圍手術(shù)期死亡7例，其中4例合并2種以上合并癥，穿孔后及術(shù)后易合并肺部感染及中毒性休克。

3 結(jié)果

本組行保守治療5例，單純修補(bǔ)術(shù)52例，其中腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)18例，胃大部切除術(shù)10例，術(shù)后死亡7例，其中死于多器官功能障礙綜合征（MODS）3例，中毒性休克2例，肺部感染1例，猝死1例。術(shù)后并發(fā)腸梗阻及腸粘連3例，切口裂開2例，肺炎或術(shù)后肺不張7例，中毒性休克5例，平均住院15 d。62例除7例在術(shù)后圍手術(shù)期死亡外，其余55例分別于術(shù)后1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月1年分別行胃鏡檢查，并于1年后每年復(fù)查1次，對(duì)45例HP陽性者進(jìn)行2個(gè)療程的抗HP治療，轉(zhuǎn)陰42例（93.3%）。術(shù)后1年，1例因未能系統(tǒng)內(nèi)科治療，并大量吸煙及飲烈性白酒穿孔復(fù)發(fā)再次手術(shù)，2例死于冠心病，1例死于腦出血，1例死于其他系統(tǒng)惡性腫瘤，其余患者隨訪3～5年無復(fù)發(fā)。

4 討論

4.1 老年胃十二指腸穿孔的特點(diǎn)

4.1.1 既往有潰瘍病史 本組48例有明確的潰瘍病史，10～35年，平均17年。潰瘍發(fā)作期間易發(fā)穿孔，本組39例在穿孔2～3 d前，自覺潰瘍病癥狀加重。

4.1.2 就診晚 老年人對(duì)不良刺激反應(yīng)差，且常伴胃腸或膽囊的慢性疾病，故在穿孔早期腹痛易做錯(cuò)誤解釋。就診多已超過12 h，本組死亡病例中2例發(fā)病72 h后才來就診，來診時(shí)已呈中毒休克狀態(tài)。國外資料顯示，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間大于12 h者，其死亡率大大增加，而大于24 h其死亡率增加7～8倍[2]。本組1例老年女性患者因腹痛伴排便排氣停止2 d來診，查體無腹肌緊張，壓痛廣泛尤以右上腹顯著，叩診呈鼓音，立位腹部平片見膈下游離氣體，囑入院治療，患者自稱是膽囊炎發(fā)作，堅(jiān)決不同意入院，自行離院。次日晚120送診時(shí)已呈休克狀態(tài)，急診手術(shù)，2 d后死于多器官衰竭綜合征，教訓(xùn)深刻。

4.1.3 臨床表現(xiàn)不典型 由于老年人機(jī)體反應(yīng)差，對(duì)疼痛及化學(xué)刺激反應(yīng)不敏感，故當(dāng)穿孔引起腹膜炎時(shí)，缺乏典型的上腹刀割樣疼痛及“板狀腹”的典型體征，尤其對(duì)腹肌萎縮或腹壁肥胖患者更難觸診。同時(shí)老年人對(duì)炎癥反應(yīng)差，使炎癥的程度與白細(xì)胞升高情況不成正比，需引起重視。另外個(gè)別老年癡呆患者查體不配合，以及腦血管病后遺癥引起的語言功能障或來診已呈休克狀態(tài)的患者，高度懷疑消化道穿孔者，應(yīng)反復(fù)多次腹腔穿刺，提高陽性率，以免漏診或誤診。

4.1.4 病死率高，癌性穿孔多，伴發(fā)病多 本組10例胃癌穿孔，表現(xiàn)為上腹不適、疼痛、食欲不振、消瘦等，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為胃癌穿孔胃癌穿孔，多為組織學(xué)未分化癌或低分化腺癌，穿孔直徑大。老年人常伴有一種或多種慢性病，資料顯示，合并癥的多少與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率有明顯的關(guān)系，單病種合并癥術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13.3%，死亡率10%，2種以上并存疾病并發(fā)癥發(fā)生率38.1%，死亡率42.8%[3]。故一旦發(fā)生感染性休克，極易誘發(fā)多器官功能障礙綜合征，增加病死率。

4.2 治療方法的選擇

由于奧美拉唑等新一代抑酸藥物的成熟應(yīng)用于臨床和對(duì)HP感染認(rèn)識(shí)的不斷深入[4]，胃十二直腸穿孔保守治療也得到普遍推廣。本組中5例空腹穿孔且腹部體征較輕，一般狀態(tài)好的患者采取保守治療，無一例死亡。但筆者認(rèn)為經(jīng)6～8 h觀察體征不減輕者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。老年患者，潰瘍瘢痕大，穿孔直徑常超過0.5 cm，不易自行愈合，腹膜吸收能力下降且胃癌穿孔較多，因此老年胃十二指腸穿孔的處理原則應(yīng)與中青年有所區(qū)別，外科治療態(tài)度應(yīng)更積極。雖然老年人伴發(fā)病多，對(duì)手術(shù)的耐受能力下降，但如不手術(shù)，其危險(xiǎn)性可能更大，這部分患者應(yīng)在積極治療伴發(fā)病及減少并發(fā)癥的前提下，及時(shí)手術(shù)治療。胃大部切除術(shù)，因創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多現(xiàn)已很少采用，高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，由于有潰瘍復(fù)發(fā)危險(xiǎn)已漸漸不被外科醫(yī)生所接受[5]。單純修補(bǔ)術(shù)加正規(guī)的內(nèi)科治療已成為治療胃十二指腸穿孔的主要方法，尤其是近年腹腔鏡技術(shù)的推廣和應(yīng)用，使得這一理論得到更為廣泛接受。本組行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)52例，其中選18例空腹穿孔腹膜炎體征相對(duì)較輕，一般狀態(tài)較好的患者采用腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)，療效滿意。術(shù)后的正規(guī)內(nèi)科治療是根治潰瘍病，預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，本組45例HP陽性患者，術(shù)后均采用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法：PPI+阿莫西林（A）+硝甲基咪唑類如甲硝唑（M）或替硝唑+克拉霉素（C）療程為7 d，目前公認(rèn)的OAC（O即奧美拉唑）方案和OMC方案，其HP根除率分別為96.4%和94.6%[6]，術(shù)后1、3、6個(gè)月和1年分別行胃鏡檢查，且1年后每年1次，及時(shí)觀察潰瘍愈合情況發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

治療原則：搶救生命是第一位的，在防止?jié)儾?fù)發(fā)的前提下，采取創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少的治療方式，并最大程度保持術(shù)后正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，從而避免因胃大部切除術(shù)后的一系列并發(fā)癥，并結(jié)合正規(guī)系統(tǒng)的內(nèi)科治療[7-8]。另外對(duì)可疑者應(yīng)術(shù)中做冰凍切片檢查，凡是保守治療或單純修補(bǔ)術(shù)者，應(yīng)于1個(gè)月后即行胃鏡檢查[9]。胃癌穿孔多為晚期，組織分化程度差，患者一般狀態(tài)差，多伴貧血或低蛋白血癥，本組10例胃癌穿孔患者行胃大部切除術(shù)。若癌腫及胃周情況尚可，患者身體狀態(tài)允許，可行根治性切除者，則先行穿孔修補(bǔ)術(shù)，待炎癥消退，全身情況改善后行第二次手術(shù)，根治性切除[10]。

綜上所述，術(shù)后合理飲食，戒除煙酒，停用非甾體及類固醇激素藥物，國內(nèi)學(xué)者報(bào)道約25%的潰瘍穿孔是由于使用非甾體類藥物所致，92%的潰瘍穿孔伴HP感染[11-12]。以單純穿孔修補(bǔ)術(shù)或腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)這一安全、簡單、創(chuàng)傷小并發(fā)癥少的方法加正規(guī)系統(tǒng)的內(nèi)科治療，是行之有效的治療手段。

[1]朱和玲.消化性潰瘍96例內(nèi)科治療分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11（4）：924.

[2] Svanes C，Lie RT，Svanes K，et al.Adverse effect of delayed treatment for perforated peptic ulcer[J].Ann Surg，1994，220（2）：168.

[3] 洪云，謝志榮，郭兢津，等.老年胃十二指腸潰瘍急性穿孔的外科治療[J].中國普通外科雜志，2003，7（12）：494-496.

[4] 陳道達(dá)，王國斌，盧曉明.重視消化性潰瘍病因和治療的變化[J].中國普通外科雜志，2003，12（7）：481-482.

[5] 王維東，閻波.老年胃十二指腸急性穿孔64例臨床分析[J].中國實(shí)用外科雜志，1999，19（6）：366-368.

[6] 李巖.消化性潰瘍的藥物治療進(jìn)展[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27（1）：24-25.

[7] 李剛.閉合性十二指腸損傷的臨床診斷和治療[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（10）：153.

[8] 費(fèi)賢彬，吳堅(jiān)，劉贊偉.十二指腸破裂損傷13例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（5）：46.

[9] 和金明.閉合性十二指腸損傷6例診治體會(huì)[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（18）：164.

[10] 馬繼業(yè).外傷性十二指腸破裂的診斷及治療[J].臨床合理用藥雜志，2011，4（15）：75.

[11] 陳道達(dá).消化性潰瘍大出血和穿孔的外科治療[J].中國胃腸外科雜志，2005，8：481.

[12] 李巍.13例老年性上消化道急性穿孔臨床治療與分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（23）：72-73.