周 鑫，韓建華，范華華，蔡小軍

(遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院脊柱外科，貴州 遵義 563002)

寰樞椎不穩(wěn)的潛在危害性較大，輕微的外力作用即可造成嚴(yán)重的高位頸脊髓損傷而危及患者生命;長期不穩(wěn)定因素的慢性刺激可致脊髓變性而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。因此，寰樞椎不穩(wěn)的患者往往需要采取及時的手術(shù)治療，旨在保證患者的生命安全及解除脊髓壓迫癥狀。2006年6月至2011年10月，我院應(yīng)用椎弓根螺釘系統(tǒng)固定融合治療23例寰樞椎不穩(wěn)患者，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 23例患者中男性15例，女性8例;年齡18～65歲(平均36．2歲)。新鮮齒狀突骨折15例(Anderson分型:Ⅱ型9例，Ⅲ型6例)，其中1例合并下頸椎骨折并頸脊髓損傷(Frankel分級為C級);陳舊性齒狀突骨折合并寰樞關(guān)節(jié)脫位7例，其中4例合并高位頸脊髓病(Frankel分級C級2例，D級2例);Jefferson骨折合并橫韌帶損傷1例。術(shù)前均在醫(yī)師保護(hù)下常規(guī)行頸椎開口正位及側(cè)位和伸屈側(cè)位X片、CT、MRI檢查，所有患者均提示頸椎不穩(wěn)或預(yù)示可能存在不穩(wěn)。9例Ⅱ型患者骨折端均存在明顯錯移位，預(yù)示骨不連發(fā)生率較高，且CT提示寰齒間隙左右不等距，開口正位X片提示齒狀突與兩側(cè)側(cè)塊間距差＞2mm。6例Ⅲ型患者中5例合并寰樞關(guān)節(jié)脫位，1例側(cè)位X片提示寰齒前間隙明顯增寬(＞3 mm);7例陳舊性骨折患者，CT檢查均提示寰齒間隙左右不等距，其中4例頸椎屈伸位X片檢查提示骨折處假關(guān)節(jié)形成;1例Jefferson骨折患者CT及X片均提示橫韌帶損傷、寰齒前間隙增寬，寰樞關(guān)節(jié)存在明顯不穩(wěn);所有患者頸椎MRI檢查未見明顯頸脊髓信號改變。

1．2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后均行顱骨牽引，重量為2．5～10 kg，密切觀察呼吸、四肢運(yùn)動及感覺情況，攝床旁X片，了解牽引復(fù)位情況，牽引復(fù)位后改為2．5～3．0 kg重量維持牽引，除1例陳舊性齒狀突骨折并寰樞關(guān)節(jié)脫位者未完全復(fù)位外，其余寰樞關(guān)節(jié)脫位者均完全復(fù)位。

1．3 手術(shù)方法 本組病例均行氣管插管全麻，俯臥位于手術(shù)臺Mayfield頭架上并行顱骨牽引或顱骨釘固定頭部。取寰枕后正中切口，長7～8 cm，逐層切開顯露寰椎后弓，樞椎棘突、椎板、下關(guān)節(jié)突、椎弓峽部及其上緣、內(nèi)緣。寰椎進(jìn)釘點(diǎn)為寰椎側(cè)塊內(nèi)側(cè)壁偏外3 mm處與后弓高度中點(diǎn)的交點(diǎn)，釘?shù)婪较?內(nèi)傾5°，頭傾5°。樞椎以樞椎椎動脈孔內(nèi)緣垂線與樞椎椎板上緣橫線交點(diǎn)外下2 mm為進(jìn)釘點(diǎn)，頭傾25°，內(nèi)傾約20°～25°方向。各進(jìn)釘點(diǎn)用電動磨鉆磨出一小凹陷，尖錐開釘?shù)溃咀滇數(shù)篱L26～28 mm，樞椎釘?shù)篱L28～32 mm，按程序擰入椎弓根螺釘(寰椎螺釘:直徑3．5 mm，長26～28 mm，樞椎螺釘直徑:3.5 mm，長26～32 mm)，根據(jù)需要預(yù)彎連接板或棒并緊固螺母，C－臂透視螺釘位置及復(fù)位情況良好后，磨鉆磨去寰椎后弓，樞椎椎板骨及棘突上方皮質(zhì)，取髂后上嵴松質(zhì)骨剪成細(xì)小顆粒狀植于其間，明膠海綿覆蓋。切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。

1．4 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防感染治療3～5 d，48 h后拔除引流管，復(fù)查頸椎X片，有條件者作CT檢查，了解螺釘位置及復(fù)位情況。頸托保護(hù)下逐步下床活動，術(shù)后頸托保護(hù)3月，術(shù)后1年內(nèi)每3月復(fù)查一次X片，了解內(nèi)固定及植骨融合情況，以后定期復(fù)查X片。

2 結(jié)果

術(shù)中出血150～450 mL，平均320 mL。手術(shù)時間130～200 min，平均165 min。術(shù)中無椎動脈損傷，無神經(jīng)功能損害加重。術(shù)后切口無感染，均Ⅰ期愈合。除1例陳舊性齒狀突骨折并寰樞關(guān)節(jié)脫位未能完全復(fù)位外，其余脫位者均完全復(fù)位。23例患者均得到隨訪，隨訪時間4～36個月，平均23．2個月。術(shù)后3月復(fù)查時枕頸部疼痛癥狀消失，末次隨訪時合并脊髓神經(jīng)功能損害患者4例中1例由FrankelC級恢復(fù)到D級，其余均恢復(fù)到E級，植骨于3～6個月融合;末次隨訪時頸部旋轉(zhuǎn)活動受限，左右旋轉(zhuǎn)角度約40°～50°，屈伸活動無明顯受限，內(nèi)固定無松動、斷裂。

3 討論

3．1 寰樞椎椎弓根螺釘固定植骨融合治療寰樞椎不穩(wěn)的優(yōu)缺點(diǎn) 寰樞椎后路固定方法較多，早期的固定方法如鋼絲、鈦纜、椎板夾、椎板鉤等，均為張力帶固定，但不適用于需要行寰樞后弓切除減壓者及寰樞后弓、樞椎椎板骨折者，其固定的穩(wěn)定性差，植骨融合率偏低，現(xiàn)在已很少采用［1］。1987年Ma gerl報道了后路經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)突側(cè)塊螺釘固定，克服了上述不足，與傳統(tǒng)方法比較，穩(wěn)定性更好，能達(dá)到100%的融合率［2］。然而Magerl螺釘固定存在一定的局限性，其置釘時要求寰樞關(guān)節(jié)完全復(fù)位，置釘角度要保持頭傾45°，對短頸、肥胖、駝背畸形及頸椎前屈活動受限者不適用。近年來，隨著后路寰椎、樞椎椎弓根螺釘短節(jié)段固定技術(shù)的出現(xiàn)和廣泛應(yīng)用，現(xiàn)已成為后路固定技術(shù)成熟的標(biāo)志，是目前寰樞椎后路固定手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［3］。寰樞椎椎弓根螺釘固定技術(shù)具有下述優(yōu)點(diǎn):(1)直視下進(jìn)釘，進(jìn)釘角度小，置釘方便，彌補(bǔ)了Magerl螺釘?shù)牟蛔?(2)置釘前對寰樞椎脫位復(fù)位的要求不高，術(shù)中將連接板或棒預(yù)彎，利用杠桿原理提拉復(fù)位;(3)穩(wěn)定性強(qiáng)，植骨融合率高;(4)適用范圍廣，對需行寰椎后弓切除減壓者或寰椎后弓、樞椎椎板骨折、Jefferson骨折均適用。其缺點(diǎn)是:①喪失了寰樞椎的旋轉(zhuǎn)功能，對患者的生活及工作帶來了一定的不便;②手術(shù)技巧要求高。本組23例患者經(jīng)后路寰樞椎椎弓根螺釘固定，取髂骨植骨融合治療寰樞椎不穩(wěn)，平均隨訪23．2個月，未出現(xiàn)內(nèi)固定松脫、斷裂，癥狀改善明顯，植骨均得到融合，療效滿意。

3．2 術(shù)中注意事項 寰樞椎解剖關(guān)系復(fù)雜，周圍血管豐富，顯露寰椎后弓和樞椎側(cè)塊及峽部時易致周圍靜脈叢損傷出血，文獻(xiàn)［4］報道2例行寰椎后弓顯露時，該處靜脈叢損傷引起大出血，給操作帶來困難。我們在顯露寰椎后弓、樞椎側(cè)塊及峽部時，用神經(jīng)剝離子嚴(yán)格在骨膜下剝離，如遇出血用明膠海綿、腦棉壓迫止血。在寰椎后弓開釘?shù)罆r，因后弓骨質(zhì)堅硬，一定要先用電動磨鉆將其表面磨出一凹陷，避免尖錐開道時滑移，損傷椎動脈及其周圍靜脈叢，甚至脊髓，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。要準(zhǔn)確置入寰樞椎椎弓根螺釘，術(shù)前要仔細(xì)閱讀影像資料，測量寰椎、樞椎的內(nèi)傾和頭傾角度以及寰椎椎動脈鉤底椎弓根高度。寰椎、樞椎椎弓根開螺釘?shù)罆r，用神經(jīng)剝離子探查顯露寰椎側(cè)塊及樞椎峽部內(nèi)側(cè)壁，同時確定寰椎椎弓根的進(jìn)釘點(diǎn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為寰椎的進(jìn)釘點(diǎn)在寰椎后弓結(jié)節(jié)中點(diǎn)旁開18～20 mm處，與后弓上緣下方4 mm交點(diǎn)處［5］。寰椎后弓結(jié)節(jié)中點(diǎn)旁開18～20 mm處是一個理論數(shù)值，因寰椎解剖變異或不同的個體存在差異，因此在實際操作中要顯露寰椎側(cè)塊才能確定進(jìn)釘點(diǎn)。直視下顯露寰椎側(cè)塊及樞椎峽部內(nèi)側(cè)壁開道，在開道過程中用探針探查釘?shù)浪谋?，保證釘?shù)赖臏?zhǔn)確性，避免損傷椎動脈及脊髓。本組病例無椎動脈、脊髓損傷嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。椎弓根螺釘系統(tǒng)固定為寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)提供了即刻穩(wěn)定，但長期的穩(wěn)定必須依賴良好的植骨融合。術(shù)中用磨鉆去除寰椎后弓、樞椎椎板及棘突上方皮質(zhì)，取髂后上嵴骨剪成細(xì)小骨顆粒鋪在植骨床上，明膠海綿覆蓋。本組植骨率達(dá)100%。

總之，后路寰樞椎椎弓根螺釘系統(tǒng)固定植骨融合治療寰樞椎不穩(wěn)具有即刻穩(wěn)定，固定可靠，植骨融合率高等優(yōu)勢，是一種安全有效手術(shù)方法。

［1］馬向陽，尹慶水，吳增輝，等．寰樞椎后路四種釘棒固定技術(shù)的三維穩(wěn)定性評價［J］．中國脊柱脊髓雜志，2008，18(6):464 －468．

［2］譚明生，張光泊，李子，等．寰椎測量及其后弓側(cè)塊螺釘固定釘?shù)赖难芯浚跩］．中國脊柱脊髓雜志，2002，12(1):5－8．

［3］尹慶水，夏虹，王建華．寰樞椎脫位治療的現(xiàn)狀與展望［J］．脊柱外科雜志，2011，9(3):129 －130．

［4］康建平，王清，馮大雄，等．Vertex治療齒狀突骨折伴寰樞椎脫位的早期并發(fā)癥分析［J］．中國矯形外科雜志，2006，14(10):746 －747．

［5］譚明生，張光泊，李子，等．寰椎測量及其后弓側(cè)塊螺釘固定釘?shù)赖难芯浚跩］．中國脊柱脊髓雜志，2002，12(1):5－8．