鄒儒毅， 王瑯， 馬建軍， 關(guān)俊宏

原始神經(jīng)外胚層腫瘤（primitive neuroectodermal tumors，PNET）是一種較為罕見的高度惡性神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，為神經(jīng)嵴衍生的較原始的腫瘤，來源于原始神經(jīng)上皮，具有多向分化的潛能［1］。PNET分為中樞性和外周性，外周性較常見，文獻(xiàn)報(bào)道較多，中樞性PNET相對較少見，主要發(fā)生于兒童，呈浸潤性生長，具有高度惡性，多沿腦脊液循環(huán)播散，預(yù)后差等特點(diǎn)。該病發(fā)病率低，大樣本報(bào)道比較少見。本研究旨在總結(jié)兒童中樞性PNET的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、病理學(xué)特點(diǎn)、治療及預(yù)后，為臨床提供有價(jià)值的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008－08／2011－02本溪市本鋼總醫(yī)院及中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院共收治5例PNET患兒，其中男3例，女2例；年齡3～12歲，中位年齡9歲；平均病程1個(gè)月。病例多以顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)壓迫癥狀為主要表現(xiàn)。頭痛5例，肢體偏癱3例，視力下降或視物模糊3例，視乳頭水腫2例，顱神經(jīng)檢查見復(fù)視2例，眼球外展麻痹1例，面癱2例，伴發(fā)癲癇2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 5例患兒均經(jīng)組織病理學(xué)確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡＜14歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 住院期間終止手術(shù)治療者，術(shù)中死亡者，術(shù)后病理證實(shí)為非PNET者。

1.5 治療方法 5例患兒均接受顯微外科手術(shù)切除腫瘤，行病理學(xué)檢查。

1.6 觀察指標(biāo) 顱內(nèi)高壓癥狀改善，功能障礙緩解或消失，隨訪術(shù)后生存期限。

2 結(jié)果

2.1 MRI檢查 臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性顱內(nèi)高壓或局限性功能障礙。MRIT1加權(quán)像顯示為低信號或等信號，T2加權(quán)像亦為等或高信號。增強(qiáng)時(shí)腫瘤實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，但不均一（圖1、2、3，見封三）。所有病例均進(jìn)行頭MRI檢查顯示腫瘤均呈類圓形，4例伴有囊變，1例有瘤內(nèi)出血。

2.2 病理學(xué)檢查 本組病例全切4例，次全切1例。術(shù)中見腫瘤無明顯包膜，多數(shù)腫瘤有囊變。腫瘤實(shí)質(zhì)呈魚肉狀，較軟，灰白色。部分瘤體有壞死及出血。病理學(xué)檢查結(jié)果顯示瘤細(xì)胞密集排列，瘤細(xì)胞較小，卵圓形或短梭形（圖4，見封三）。免疫組織化學(xué)染色，腫瘤細(xì)胞神經(jīng)原特異性烯醇化酶（NSE）4例陽性，膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）2例陽性。術(shù)后并發(fā)皮下積液1例，術(shù)后無術(shù)區(qū)血腫及顱神經(jīng)損害癥狀加重表現(xiàn)。所有病例均好轉(zhuǎn)康復(fù)出院，生存期8～26個(gè)月，平均16個(gè)月。

3 討論

PNET為1973年Hart和Earle首先提出用來描述一種原始未分化的神經(jīng)外胚層細(xì)胞組成的兒童幕上腫瘤［2］。作為PNET的原始類型的髓母細(xì)胞瘤約占兒童期全部腦腫瘤的13%～25%，而發(fā)生于小腦以外的PNET僅占全部神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的1%左右［3］。2000年新分類中將髓上皮瘤、室管膜母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、非典型畸胎瘤樣／橫紋肌樣瘤與PNETs共同歸于胚胎性腫瘤，PNET又分神經(jīng)母細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤。本瘤為高度惡性，具有廣泛的軟腦膜播散特點(diǎn)，為罕見的惡性腫瘤，兒童多見，約占兒童顱內(nèi)腫瘤的5%，成人少見［4］。中樞性PNET的治療目前仍是以手術(shù)為主，輔以化療或（和）放療。國內(nèi)有報(bào)道1年生存率約為28.6%，2年生存率為0［5］。PNETs預(yù)后非常差，平均生存期1.5年，正規(guī)治療后5年生存率為46.9%，較髓母細(xì)胞瘤差。PNETs容易出現(xiàn)沿腦脊液播散，文獻(xiàn)報(bào)道近半數(shù)患者可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶［6］。

PNET較為罕見，通常都依靠病理學(xué)證實(shí)，誤診率較高。PNET在影像學(xué)上的特點(diǎn)：（1）腫瘤實(shí)質(zhì)在CT平掃上呈稍高密度，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，在 MRI上T1WI像為等或稍低信號而在T2WI上多為稍高信號，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化。（2）腫瘤多類圓形，與周邊分界尚清晰，周圍腦實(shí)質(zhì)受推擠移位。（3）瘤周水腫明顯，距離皮層越近，水腫越明顯。（4）腫瘤可以伴出血、囊變、點(diǎn)片狀鈣化，以位于皮層下者多見。

大腦PNET的鑒別診斷主要為淋巴瘤、單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤及血管外皮瘤。（1）淋巴瘤位置多較深，多位于腦室周圍，呈結(jié)節(jié)狀、斑塊狀明顯非常增強(qiáng)。（2）腦轉(zhuǎn)移瘤有原發(fā)腫瘤病史，腫瘤厚壁環(huán)形增強(qiáng)，腫瘤周圍水腫明顯，多為小瘤大水腫，水腫呈指套狀。（3）膠質(zhì)母細(xì)胞瘤多發(fā)生于老年人，位置相對較深，位于白質(zhì)區(qū)和灰白質(zhì)交界區(qū)，腫瘤周圍水腫明顯。（4）血管外皮瘤位于腦實(shí)質(zhì)，呈環(huán)形增強(qiáng)，但瘤周水腫程度較重。

本組病例病程大約在1個(gè)月以內(nèi)，發(fā)病急，療效差，生存期較短，平均生存期16個(gè)月。其原因考慮為：（1）疾病本身惡性程度高，極易沿腦脊液播散，造成轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。（2）患兒年齡較小，術(shù)后未加用足量放療與化療。（3）部分腫瘤位于功能區(qū)，手術(shù)以保留功能為主，為了避免造成嚴(yán)重并發(fā)癥未能全切除腫瘤。筆者認(rèn)為腫瘤全切與近全切和大部分切除者在預(yù)后上并無明顯差異，而與年齡有關(guān)。年齡越小或腫瘤越大術(shù)后生存時(shí)間越短，而青壯年術(shù)后生存時(shí)間則較長。術(shù)后應(yīng)當(dāng)在機(jī)體狀況允許的條件下，盡早接受放療或化療等輔助治療，放療應(yīng)為術(shù)后全腦、脊髓放療，劑量應(yīng)＞50Gy。采用手術(shù)、化療、放療的綜合治療的患者生存期明顯延長。目前，有學(xué)者提倡輔助化療方法，即在術(shù)前便開始化療，手術(shù)后繼續(xù)化療同時(shí)接受放療。本組病例由于隨訪時(shí)間不長、病例數(shù)不多，還不能對該腫瘤的療效、長期預(yù)后給予定論。

［1］ 楊林，王凱，趙洪洋，等.兒童幕上原始神經(jīng)外胚葉腫瘤的臨床病理診斷與顯微外科手術(shù)治療［J］.中華小兒外科雜志，2006，27（4）：173－176.

［2］ 李文華，金惠明，張忠德，等.兒童腦原始神經(jīng)外胚層腫瘤的CT、MRI和病理比較分析［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2006，17（4）：194－196.

［3］ 傅軍，周幽心，徐峰，等.大腦原始神經(jīng)外胚層腫瘤的臨床與病理分析［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2004，24（1）：71－72.

［4］ 劉巧丹，夏云飛.胸椎椎管內(nèi)髓外原始神經(jīng)外胚葉瘤1例［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2008，29（1）：160.

［5］ Biswas S，Burke A，Cherian S，et al.Non－pineal supratentorial primitive neuro－ectodermal tumors （sPNET）in teenagers and young adults：Time to reconsider cisplatin based chemotherapy after cranio－spinal irradiation？ ［J］.Pediatr Blood Cancer，2009，52（7）：796－803.

［6］ Johnston DL，Keene DL，Lafay－Cousin L，et al.Supratentorial primitive neuroectodemal tumors a Canadian pediatric brain tumor consortium report［J］.J Neurooncol，2008，86（1）：101－108.