張云霞

顱腦損傷是指頭部因受外力所造成的損傷。兒童機體各種組織器官功能發(fā)育不完善，自身保護(hù)能力差，一旦損傷，病情變化快，病死率高，幸存者往往留有嚴(yán)重的并發(fā)癥及不同程度的運動、感覺、認(rèn)知、語言、心理及精神方面的功能障礙。因此，密切觀察患兒病情，精心護(hù)理尤為重要。為提高對兒童重型顱腦損傷的搶救成功率，現(xiàn)將本院收治的32例重型顱腦損傷患兒的護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007－01／2012－01義馬市人民醫(yī)院收治重型顱腦損傷患兒32例，其中男21例，女11例；1～4歲5例，～10歲10例，～14歲17例。其中肺部感染8例，應(yīng)激性潰瘍6例，并發(fā)泌尿系感染4例；受傷原因為車禍傷18例，高處墜落傷9例，跌打傷5例；廣泛腦挫裂傷5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血9例，硬膜外血腫11例，腦室出血4例，腦干損傷3例。患兒入院后均行腦CT檢查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患兒的外傷史、意識障礙程度、頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，同時結(jié)合顱腦CT或MRI（核磁共振）檢查結(jié)果可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡1～14歲；（3）須住院或重癥監(jiān)護(hù)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）頭皮損傷患兒；（2）顱內(nèi)腫瘤的患兒；（3）年齡＜1歲。

1.5 護(hù)理方法

1.5.1 密切觀察病情變化 對顱腦損傷的患兒傷后24～72h內(nèi)，應(yīng)定時觀察患兒的意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔及肢體活動情況并記錄，及時發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病變。（1）從意識障礙的程度可判斷腦損傷的輕重。如患兒清醒后突然躁動，再次出現(xiàn)意識障礙，提示病情惡化，有顱內(nèi)繼發(fā)出血的可能。（2）觀察兩側(cè)瞳孔的形狀、大小、對光反應(yīng)。一側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍，為腦疝形成的重要特征。如果先一側(cè)瞳孔散大，后雙側(cè)散大，對光反射消失，眼球固定，患者呈深昏迷，提示病情危重，應(yīng)立即采取措施搶救［1］。觀察瞳孔時應(yīng)注意某些藥物如氯丙嗪對瞳孔的影響。（3）患兒傷后會出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂，應(yīng)每10～15min測量脈搏、呼吸、血壓1次。為排除患兒躁動對測量結(jié)果的干擾，應(yīng)先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。如出現(xiàn)血壓升高、呼吸深慢，脈搏緩慢有力，多提示顱內(nèi)壓升高，應(yīng)警惕腦疝形成，要及時報告醫(yī)師給予相應(yīng)的治療?；純焊邿釕?yīng)及時給予冰帽及酒精擦浴等物理降溫或應(yīng)用藥物降溫?；純后w溫不升，說明全身反應(yīng)能力低下，預(yù)后不良；患兒極易出現(xiàn)面色蒼白、煩躁、呼吸急促、脈弱，病情常常急驟變化，觀察病情要勤而仔細(xì)［2］。

1.5.2 腦脊液漏的護(hù)理 （1）于鼻孔后及外耳道口放置干棉球，浸透后及時更換；（2）及時將耳鼻血跡擦凈，防止腦脊液引流受阻而逆流；（3）禁止用水沖洗或用紗布、棉球填塞耳鼻道，嚴(yán)禁經(jīng)鼻插胃管或經(jīng)鼻氣管插管；（4）避免劇烈咳嗽或用力排便，以免使腦脊液逆流；（5）為防止顱內(nèi)感染，使用無菌繃帶包扎頭部，枕上墊無菌治療巾并經(jīng)常更換，定時觀察有無浸濕［3］。

1.5.3 消化道護(hù)理 重型顱腦損傷易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，多發(fā)生于傷后1～2周內(nèi)，主要與胃酸分泌增加有關(guān)。本組所有患兒均在傷后留置胃管，定時抽取胃液觀察并行大便潛血試驗，觀察有無出血先兆。有柏油樣便常提示有上消化道出血，應(yīng)注意觀察出血量，暫禁食，遵醫(yī)囑給予冰鹽水500mL加腎上腺素2mg灌洗。避免消化道出血病人發(fā)生誤吸，及時清理嘔吐物。密切觀察血壓變化，防止休克發(fā)生并備全血。如無出血盡早給予鼻飼飲食，以保護(hù)胃黏膜，減少消化道出血的發(fā)生。

1.5.4 呼吸道護(hù)理 若患兒意識清醒，應(yīng)將床頭抬高15°～30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，預(yù)防腦疝發(fā)生；昏迷患兒應(yīng)將頭偏向一側(cè)，置于側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以利于口腔內(nèi)分泌物排出，減少誤吸；持續(xù)吸氧以改善腦缺氧，降低腦血流量，吸入氣體的溫度一般在32～34℃，濕度為45%～65%；及時清除口、鼻、氣管內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢；患兒越小，出現(xiàn)呼吸道梗阻的可能性越大。深昏迷患兒應(yīng)抬起下頜或放置口咽通氣道，以免舌根后墜影響呼吸。短期不能清醒者，必要時行氣管插管或氣管切開，使用呼吸機輔助呼吸。如呼吸道分泌物多，不易吸出且昏迷較深，及早行氣管切開術(shù)，保持切口周圍敷料清潔干燥；痰液黏稠者要進(jìn)行超聲霧化吸入，以利痰液排出。吸痰時嚴(yán)格無菌操作，吸痰管一次一用一更換。為防止顱內(nèi)壓增高，每次吸痰不宜超過15s；密切觀察呼吸的頻率、深淺及節(jié)律。若出現(xiàn)異常情況，及時檢查原因，并及時報告醫(yī)師，做好使用呼吸機的準(zhǔn)備。

1.5.5 腦室引流管的護(hù)理 腦室引流的患兒，腦室體外引流瓶放置高度應(yīng)以引流管開口處高于側(cè)腦室10～15cm 為準(zhǔn)，不宜過高或過低［4］，不要隨意移動；注意保持引流裝置無菌；引流管應(yīng)妥善固定，防止扭曲或脫落；同時注意引流管插在瓶口下不要太深。密切觀察引流管是否通暢，以及引流液的顏色、性狀、量，每24h記錄1次引流量，引流量最多不超過500mL／d。

1.5.6 泌尿系統(tǒng)護(hù)理 昏迷患兒常有排尿功能紊亂，需留置導(dǎo)尿管，應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)硅膠帶氣囊導(dǎo)尿管；長期留置導(dǎo)尿管患兒，要多喂水，定期清潔尿道口，保持會陰部清潔；每日更換集尿袋，隨時觀察尿的顏色、性狀及量；經(jīng)常檢查尿常規(guī)和尿細(xì)菌培養(yǎng)；長期留置導(dǎo)尿管是引起泌尿系感染的主要原因，患兒能自行排尿時，應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管；訓(xùn)練膀胱反射功能，拔管前間斷夾閉尿管，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。

1.5.7 加強基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥 （1）做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染；（2）保持皮膚清潔，出汗及分泌物多的患兒及時擦洗干凈，以免皮膚受刺激，被服污染應(yīng)及時更換；定時翻身拍背，對易發(fā)生褥瘡的骨隆突處用50%酒精按摩，直至發(fā)紅為止；（3）留置導(dǎo)尿管病人，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好導(dǎo)尿管護(hù)理；（4）觀察患兒的營養(yǎng)狀況，若出現(xiàn)漸進(jìn)性消瘦，提示營養(yǎng)不良，在病情許可情況下，可給予高蛋白、高維生素易消化飲食；（5）對于眼瞼不能閉合者，白天涂氯霉素眼藥膏，用無菌紗布覆蓋，夜晚用凡士林紗布覆蓋，以保護(hù)眼角膜，防止發(fā)生角膜潰瘍、穿孔；（6）患兒雙下肢墊軟枕，保持功能位，定時活動肢體及各關(guān)節(jié)，并按摩雙下肢肌肉，以預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌萎縮。1.5.8 恢復(fù)期護(hù)理 護(hù)理人員要教會患兒及家長正確的功能鍛煉方法。如患兒一般情況良好，應(yīng)幫助其做一些肢體功能鍛煉。語言障礙者，可訓(xùn)練其發(fā)音、閱讀、聽力，以提高語言認(rèn)知和表達(dá)能力。以高度的責(zé)任心關(guān)愛患兒，家長要做好配合，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

2 結(jié)果

本組病例痊愈14例，中殘8例，重殘4例，死亡6例，其中因并發(fā)癥死亡1例，因家屬放棄治療死亡2例，病死率18.75%。治愈者大多能生活自理。

3 討論

重型顱腦損傷患兒病情變化快，病情危重而復(fù)雜，昏迷時間長，病死率高，護(hù)理難度大。護(hù)士必須了解顱腦損傷的基礎(chǔ)知識和治療護(hù)理知識，正確的治療必須輔以精心的護(hù)理才能有效。要有耐心、愛心、細(xì)心和責(zé)任心，及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，技術(shù)操作熟練。做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。要求護(hù)士具有高度的責(zé)任心，良好的專業(yè)素質(zhì)及敏銳的觀察能力，才能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時給予治療，減少并發(fā)癥，以降低病死率，提高治愈率，提高患兒的生存質(zhì)量。

［1］ 王亞敏.62例重型顱腦損傷護(hù)理體會［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5（3）：213－214.

［2］ 謝建芝.小兒重型顱腦損傷護(hù)理體會［J］.青海醫(yī)藥雜志，2006，36（7）：51－52.

［3］ 曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：391.

［4］ 冷桂英，王麗艷，蘇春燕.97例顱腦損傷護(hù)理觀察體會［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4（7）：212.