王巖

1 臨床資料

我院于1999年開(kāi)展橫式切口剖腹產(chǎn)3000例，產(chǎn)婦平均年齡26歲，孕周38～44周，初產(chǎn)婦2400例，經(jīng)產(chǎn)婦600例。文化程度大專300例，中專1000例，高中以下小學(xué)以上1500例，文盲200例。新生兒體重2000～4500 g，平均體重為3250 g。Argar評(píng)分為8～10分，平均9.1分。

2 指征

社會(huì)因素占第一900例，瘢痕子宮600例，骨盆狹窄400例，頭盆不稱300例，胎兒窘迫200例，巨大兒100例，妊娠合并癥150例，胎位異常200例，高齡初產(chǎn)150例。

3 手術(shù)方法

①麻醉傳統(tǒng)的硬脊膜外麻醉。② 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。③切口選擇取髂前上棘連線下2 cm橫弧形切開(kāi)皮膚，長(zhǎng)度約10～13 cm，切開(kāi)切口中段皮下脂肪及前鞘層長(zhǎng)約6 cm，用剪刀均勻向兩側(cè)緩慢推進(jìn)剪開(kāi)筋膜，牽拉皮下脂肪，長(zhǎng)度與皮膚切口相等，上下分離筋膜與腹直肌間隙，遇有血管應(yīng)避開(kāi)，或做雙重結(jié)扎，與髂前上棘連線水平以食指鈍性打開(kāi)腹膜并左右擴(kuò)大腹壁切口，充分暴露子宮及附近器官，檢查子宮及附近器官有無(wú)畸形粘連。在子宮與切口邊緣間塞入大塊多層帶尾紗布，防止羊水流入腹腔引起感染。④ 切開(kāi)子宮確定子宮角，于子宮下段距漿膜界限2 cm處奶白色無(wú)血管區(qū)橫式切開(kāi)子宮肌層，先切一小口放出羊水，待羊水放完后，延長(zhǎng)子宮切口，緩慢鈍性向兩側(cè)撕開(kāi)約10 cm，不可用力過(guò)大，常規(guī)取胎兒，胎盤。用四把卵圓鉗夾子宮兩角及上下緣，用紗布仔細(xì)清理胎膜，檢查有無(wú)出血，有無(wú)胎盤遺漏。⑤ 縫合子宮為兩次縫合，第一層連續(xù)全層縫合，第二層漿膜層包埋縫合。用鹽水紗布清理腹腔，清除積血，檢查有無(wú)損傷，滲血，拉上大網(wǎng)，以可吸收線縫合臟層腹膜，將腹直肌對(duì)合，繼續(xù)以可吸收線縫合前鞘，脂肪，皮膚?？p合結(jié)束后雙手?jǐn)D壓刀口，平整，無(wú)滲出，無(wú)硬結(jié)。

4 結(jié)果

手術(shù)平均用時(shí)30 min，術(shù)中出血平均為200 ml，住院天數(shù)為4～5 d，切口愈合率為98.5%。

5 護(hù)理

三分治療，七分護(hù)理。護(hù)理質(zhì)量的高低直接關(guān)系到治療效果和康復(fù)效果。① 術(shù)前護(hù)理 手術(shù)畢竟是一種創(chuàng)傷性治療，所以手術(shù)患者的心理狀態(tài)比較復(fù)雜，心跳加快，血壓升高，對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行有直接的影響，所以除常規(guī)的軀體護(hù)理外，必須注重患者的心理護(hù)理。患者普遍對(duì)手術(shù)有疑慮、緊張、害怕的心態(tài)，這種負(fù)面情緒會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出血甚至麻醉意外等。擇期手術(shù)巡回護(hù)士要根據(jù)手術(shù)通知單提前到病房和產(chǎn)婦取得溝通，安慰患者，講解手術(shù)中的注意事項(xiàng)，提前有效清洗術(shù)野皮膚，說(shuō)明手術(shù)的安全性和良好效果，講解如何做好麻醉的配合和體位的配合，和患者建立起最初的良好的認(rèn)知關(guān)系，讓其以放松平靜的心態(tài)進(jìn)入手術(shù)室;② 手術(shù)中護(hù)理剖腹產(chǎn)患者都是在清醒或半清醒狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，因此醫(yī)護(hù)人員的任何言行都會(huì)對(duì)患者成為一種不良刺激，如大聲說(shuō)話或開(kāi)玩笑。護(hù)士要語(yǔ)言親切溫柔，動(dòng)作輕緩，轉(zhuǎn)移患者注意力，和患者一起配合麻醉師盡快完成麻醉，對(duì)產(chǎn)婦擺放麻醉體位的不適要理解并予以安慰。新生兒取出常規(guī)處理后要及時(shí)做母嬰皮膚接觸，和母親貼臉，讓母親親吻孩子，并準(zhǔn)確告知性別后將孩子交給家屬。③手術(shù)后護(hù)理鼓勵(lì)母親盡早和新生兒接觸，盡早哺乳，因橫切口的疼痛較輕，所以鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早坐起，早活動(dòng)。護(hù)士要給患者以鼓勵(lì)和支持。

6 評(píng)價(jià)方法

自理能力判斷，術(shù)后6 h撤除尿管后能自行小便，24 h內(nèi)肛門排氣，術(shù)后當(dāng)天自行哺乳，洗漱，如廁。為優(yōu)。第三天能自行完成全部新生兒護(hù)理，能全部自理，為自理能力良好。術(shù)后當(dāng)天哺乳，第二天撤除尿管后自行小便，第三天自行洗漱，如廁，對(duì)嬰兒部分護(hù)理為一般。產(chǎn)婦有依賴行為，術(shù)后第三天仍不能給嬰兒哺乳，不能自行下床，洗漱，如廁，食欲差，為自理能力差。護(hù)士進(jìn)行記錄的同時(shí)要針對(duì)不同的情況，不同的護(hù)理問(wèn)題，制定護(hù)理對(duì)策。一般第一天的自理良好率為85%，第五天的自理良好率為95%。

7 討論

從生理角度看，橫式切口剖腹產(chǎn)的腸管暴露時(shí)間短，腸功能恢復(fù)快，對(duì)腹腔的干擾少，可以有效減少術(shù)后的腸粘連。術(shù)中不推膀胱，減少了對(duì)膀胱的干擾，從而縮短了尿管的放置時(shí)間，可以有效的預(yù)防感染。切開(kāi)皮下組織，剝離皮下脂肪，使行走在其中的血管，神經(jīng)借助本身的彈性保留下來(lái)，減少出血，減輕創(chuàng)傷。橫切口位于恥骨聯(lián)合上方，血管神經(jīng)分布少，疼痛較輕有利于患者早活動(dòng)，有利于早期哺乳，并減少肺部感染和靜脈炎的發(fā)生。下腹部皮膚松弛，橫切口的張力低，有利于傷口的愈合。

現(xiàn)代女性對(duì)人體體表的審美要求很高，腹壁橫切口正適應(yīng)了這種審美要求，疤痕小，柔軟，美觀，增加了女性產(chǎn)后的自信。而良好的手術(shù)方法加上針對(duì)性的護(hù)理使產(chǎn)婦盡早的進(jìn)入了母親角色，產(chǎn)婦在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)可下床活動(dòng)，并自行護(hù)理嬰兒，增加了母親的責(zé)任感，成就感，幸福感。并有效的減少了住院時(shí)間。讓女性在經(jīng)歷手術(shù)分娩后仍能成為一個(gè)健康的完整的社會(huì)個(gè)體。