包巧瑾

良性陣發(fā)性位置性眩暈(bening paroxysmal positional vertigo，BPPV)俗稱耳石癥，分為壺腹嵴頂耳石癥和管結(jié)石兩種。本病常為特發(fā)性，一般為單側(cè)發(fā)病?；颊叨嗉杏?0～60歲人群，女性多于男性。據(jù)近年統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率高于梅尼埃病，且呈逐年上升趨勢［1］。

1 資料與方法

1.1 資料 將2008年1月～2010年12月本院門診診治的60例BPPV患者分為治療組30例和觀察組30例。治療組男性14例、女性16 例;年齡26 ～63 歲，平均(52.20 ±1.02)歲;后半規(guī)管BPPV 25例、水平半規(guī)管BPPV 5例。觀察組男性13例、女性17例;年齡 27～68歲，平均(53.10±1.05)歲;后半規(guī)管BPPV(P-BPPV)24例、水平半規(guī)管BPPV(H-BPPV)6例。上述2組病例年齡、性別、病變部位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

60例患者均符合BPPV的診斷依據(jù):①頭位變化后的1～4 s后出現(xiàn)眩暈;②眩暈具有明顯的旋轉(zhuǎn)感，患者視物旋轉(zhuǎn)或閉目有自身旋轉(zhuǎn)感;③眩暈在1 min內(nèi)自行停止;④頭回到原來位置可再次誘發(fā)眩暈;⑤多次頭位變化后，眩暈癥狀逐漸減輕。

Dixhallpike誘發(fā)試驗(yàn):49例陽性且呈扭轉(zhuǎn)性眼震，診斷為P-BPPV。仰臥頭位試驗(yàn):11例陽性且呈水平眼震，診斷為H-BPPV。在做誘發(fā)試驗(yàn)前均常規(guī)做心電圖、頸部X線片和經(jīng)顱多普勒檢查，以排除嚴(yán)重心臟病、頸椎病和頸動(dòng)脈狹窄［2］。

1.2 方法 觀察組予體位限制(盡量避免快速轉(zhuǎn)頭，睡眠時(shí)取健側(cè)臥位)聯(lián)合鎮(zhèn)靜、改善微循環(huán)、止暈等對(duì)癥治療。治療組在以上對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)耳石部位予相應(yīng)的手法復(fù)位。對(duì)首次復(fù)位治療后仍有眩暈者，可經(jīng)多次復(fù)位治療。療程1周，1周后電話隨訪。

Epley復(fù)位法:①患者頭位，頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°，迅速將其由坐位變成平臥位，頭向下垂30°;②立即向健側(cè)轉(zhuǎn)90°;③頭部連同身體繼續(xù)向另一側(cè)轉(zhuǎn)90°;④緩慢坐起，頭略向前傾，持續(xù)2 min。完成上述4個(gè)步驟為1個(gè)治療循環(huán)。每個(gè)體位眼震消失再保持1 min［3］。用于治療P-BPPV。

Barbecue翻滾法:①患者坐于治療臺(tái)上，在治療者的幫助下迅速平臥，頭向健側(cè)扭轉(zhuǎn)90°;②身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，使面部朝下;③繼續(xù)朝健側(cè)方向翻轉(zhuǎn)，使側(cè)臥于患側(cè);④坐起。完成上述4個(gè)步驟為1個(gè)治療循環(huán)。每個(gè)體位眼震消失再保持1 min［4］。用于治療H-BPPV。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:在變換體位時(shí)眩暈消失;好轉(zhuǎn):在立即變換體位時(shí)仍有輕微、短暫的眩暈感，或有輕度頭暈感;無效:治療后眩暈次數(shù)和程度與治療前相比無明顯變化。將治愈和好轉(zhuǎn)記為有效。

2 結(jié)果

治療組治愈18例，其中P-BPPV 16例、H-BPPV 2例;好轉(zhuǎn)9例，其中P-BPPV 8例、H-BPPV 1例;無效3例，其中P-BPPV 1例、H-BPPV 2例，總有效率90%。典型病例:女性，42歲，2008年2月在向左翻身時(shí)出現(xiàn)短暫眩暈。反復(fù)發(fā)作，癥狀持續(xù)1年余。因經(jīng)濟(jì)原因未曾就診，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。2009年5月來本院就診，癥狀符合BPPV，診斷為P-BPPV。經(jīng)2次Epley復(fù)位法治療，癥狀消失，患者滿意。

觀察組治愈10例，其中P-BPPV 8例、H-BPPV 2例;好轉(zhuǎn)11例，其中P-BPPV 9例、H-BPPV 2例;無效9例，其中P-BPPV 7例、H-BPPV 2例，總有效率70%。典型病例:女性，60歲，出現(xiàn)BPPV癥狀后2 d就診。因懼怕手法復(fù)位治療，予體位限制聯(lián)合鹽酸氟桂利嗪(西比靈)、山莨菪堿(654-2)對(duì)癥治療，癥狀消失。

治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

BPPV是一種內(nèi)耳機(jī)械性疾患，是周圍性眩暈最常見的原因之一。既往由于對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足，常誤診為椎基底動(dòng)脈供血不足或短暫性腦缺血發(fā)作，而采取不必要的檢查和治療。BPPV可能與頭部外傷、耳部手術(shù)、病毒性迷路炎或慢性化膿性中耳炎有關(guān)，但尚有部分病例病因不明。內(nèi)耳的橢圓囊和球囊上有囊斑，囊斑表面覆有一層耳石膜。該膜由多層碳酸鈣結(jié)晶和蛋白質(zhì)凝合而成，此處的碳酸鈣結(jié)晶稱為耳石。某些情況如感染、外傷、變性等可引起耳石脫落并有可能掉入半規(guī)管，從而產(chǎn)生眩暈。

本病有一定的自限性，但一般要經(jīng)過數(shù)周或數(shù)月癥狀才能緩解。本研究治療組病例在治療1周內(nèi)(低于自限時(shí)間)的有效率達(dá)90%，表明其效果主要源自耳石復(fù)位成功而不是病情自限。半年后隨訪，治療組無復(fù)發(fā)病例。1年后隨訪，有1例復(fù)發(fā)，予Epley復(fù)位法治療成功。耳石復(fù)位法是根據(jù)半規(guī)管耳石癥學(xué)說及半規(guī)管與前庭的解剖關(guān)系所設(shè)計(jì)的一系列促進(jìn)耳石顆粒從半規(guī)管排出的程序化手法。耳石顆粒因患者頭位的變動(dòng)，受重力影響而逐漸向半規(guī)管總腳移動(dòng)，最后患者坐起并低頭，顆粒進(jìn)入前庭，眩暈等癥狀緩解［5］。手法復(fù)位時(shí)要保持一定幅度的轉(zhuǎn)動(dòng)角度，緩慢或快速均可獲得良好效果，可重復(fù)治療。癥狀不能完全消失的原因可能是并非所有的耳石均回到了橢圓囊，所以應(yīng)在每個(gè)步驟停留至少30 s，保證耳石有充分沿重力方向移動(dòng)的時(shí)間。治療無效可能是由于病變半規(guī)管定位有誤，復(fù)位方法選擇不當(dāng);或是耳石在移動(dòng)過程中，膜半規(guī)管出現(xiàn)狹窄致耳石不能返回橢圓囊［5］。P-BPPV還可采用Gans復(fù)位法治療。H-BPPV還可用Lempert復(fù)位法、Gnfoni復(fù)位法、Casani復(fù)位法治療［6］。在治療時(shí)應(yīng)注意，因?yàn)橹委熤心軌蛘T發(fā)眩暈，部分患者會(huì)出現(xiàn)恐懼或不配合，尤其是60歲以上患者，應(yīng)在治療前向患者交代清楚，以消除其恐懼而配合治療。觀察組予體位限制聯(lián)合鎮(zhèn)靜、改善微循環(huán)、止暈對(duì)癥治療，起到抑制血管收縮，降低血管通透性，減輕內(nèi)耳水腫，改善內(nèi)耳微循環(huán)作用，所以有部分患者癥狀消失或緩解。

BPPV要與下列疾病相鑒別。

1)中樞性位置眩暈:常見于大腦第四腦室腫瘤及血管病變，可有頭痛、惡心、嘔吐及其他陽性神經(jīng)體征，CT及磁共振成像可進(jìn)一步確診。

2)前庭神經(jīng)炎:突然發(fā)病，可持續(xù)數(shù)天，患側(cè)前庭功能下降，有上呼吸道感染史，血常規(guī)示白細(xì)胞輕度增多。

3)頸椎病:頸椎骨質(zhì)增生可壓迫椎動(dòng)脈或刺激頸交感神經(jīng)而引起椎動(dòng)脈痙攣，使前庭供血不足。眩暈發(fā)作與特定頭頸位置有關(guān)，常合并其他椎基動(dòng)脈供血不足癥狀，如頭痛、視覺障礙及上肢麻木等。

4)神經(jīng)癥等疾病。

綜上所述，手法復(fù)位治療BPPV效果明顯、安全性高、無不良反應(yīng)、方法簡單、易重復(fù)，患者多能接受，又節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。手法復(fù)位治療不能緩解者可及早行CT和磁共振成像檢查。

［1］ 單希征，龍順波.三維滾輪耳石復(fù)位系統(tǒng)及其臨床應(yīng)用［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43(10):786-788.

［2］ 宋海濤，高波，彭好，等.165例良性陣發(fā)性位置性眩暈患者管石復(fù)位治療療效觀察［J］.中華耳科學(xué)雜志，2006，4(4):283-286.

［3］ 林金魚，阮淑萍.改良Epley手法復(fù)位治療后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的療效［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11(6):987.

［4］ 儲(chǔ)旭華，夏懷林，汪濱農(nóng)，等.良性陣發(fā)性位置性眩暈的自我治療［J］.中華神經(jīng)科雜志，2006，39(2):122-124.

［5］ 孟娟，尹蓉，鄭虹，等.耳石復(fù)位法治療良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床觀察［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(24):4194-4195.

［6］ 董萬利，殷曉菁.良性發(fā)作性位置性眩暈［J］.中華腦血管病雜志(電子版)，2007，1(3):143-146.