劉華彥 唐運(yùn)鵬 胡朝暉

廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院骨科，廣西柳州 545006

腰椎滑脫癥是脊柱外科的常見(jiàn)疾病和多發(fā)病，經(jīng)常導(dǎo)致腰腿痛，腰痛是腰椎滑脫最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，可伴有根性疼，甚至馬尾神經(jīng)損傷以及相應(yīng)的臨床癥狀[1]。本病因?yàn)檠底刁w間骨性連接不正常而導(dǎo)致上位椎體于下位椎體表面部分或整個(gè)的滑移。真性滑脫是指因雙側(cè)椎弓崩裂而導(dǎo)致受傷椎向前滑移，而假性滑脫是指沒(méi)有峽部崩裂，但椎間盤退行性或關(guān)節(jié)突骨關(guān)節(jié)病會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)突骨間關(guān)系改變失穩(wěn)而引發(fā)的滑脫。對(duì)此病的治療目的主要是在于將患者的癥狀解除，及脊柱也獲得長(zhǎng)期的穩(wěn)定，治療的基本原則是對(duì)腰部癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作保守治療沒(méi)有效果的患者而采取手術(shù)治療，手術(shù)治療的目的是將受壓降低和植骨融合。隨著科學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，大量學(xué)者均建議在減壓充分的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，使患者可以早期進(jìn)行活動(dòng)，同時(shí)提高植骨融合效果[2]。筆者采用通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)（GSS）加植骨椎間融合術(shù)式（plsterior lumbar interbody fusion，PLIF）治療67例腰椎滑脫癥患者，獲得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2010年11月在筆者所在醫(yī)院住院的腰椎滑脫癥患者67例，男41例，女26例，年齡33～76歲，平均（48.6±2.7）歲，病程6個(gè)月～10年，平均（3.5±1.2）年，全部患者癥狀體征及影像學(xué)檢查支持腰椎滑脫癥的診斷，并均有不同程度的腰痛，一側(cè)或雙下肢放射性麻木、疼痛、間歇性跛行等。經(jīng)脊柱X線正側(cè)位、雙斜位及動(dòng)力位X線片、CT證實(shí)L3滑脫5例，L4滑脫26例，L5滑脫36例；峽部裂真性滑脫33例，假性滑脫34例?；摮潭劝碝eyerding 分級(jí)：Ⅰ度28例，Ⅱ度32例，Ⅲ度7例。

1.2 方法

本組手術(shù)步驟與涂強(qiáng)等[3]的步驟相符， 均持續(xù)硬膜外麻醉成功后，患者取俯臥位腰背部后正中切口（以病變節(jié)段為中心），沿著棘突的兩側(cè)將腰背筋膜切開(kāi)，椎板后骨膜下剝離并牽開(kāi)椎旁肌，通過(guò)C臂機(jī)透視機(jī)定位，并將滑脫節(jié)段的上、下椎板充分暴露，兩邊的小關(guān)節(jié)突，在滑脫椎及下位椎體的雙側(cè)椎弓根上置入定位針，然后通過(guò)C臂X線機(jī)透視觀察定位的針角度、深度，在定位良好的情況下，在滑脫椎處置入提拉釘，在相鄰的下一椎將普通的椎弓根螺釘置入。然后行椎管、神經(jīng)根管減壓，為了使神經(jīng)根得到徹底的減壓，要將神經(jīng)根管擴(kuò)大。最好能將滑脫椎體與下位椎體問(wèn)的椎間盤髓核組織摘除，用圈刀刮除相鄰椎體的上、下軟骨板，保留終板，為了做好椎間植骨的充分準(zhǔn)備，最好用骨鑿將終板鑿成粗糙面。C臂X線機(jī)透視定位滑脫椎體及下位椎體椎弓根，取“人”字縫為椎弓根進(jìn)入位置植入GSS椎弓根螺釘，滑脫椎植入拉力螺釘，C臂X線機(jī)透視確認(rèn)椎弓根螺釘位置及長(zhǎng)度合適，縱行安裝好2根椎棒，均勻撐開(kāi)恢復(fù)椎間高度后復(fù)位并用螺帽旋緊固定，再次用圈刀及髓核鉗清理兩椎體上下終板的軟骨，形成良好的植骨床，將所咬除的顆粒狀椎板骨質(zhì)嚴(yán)密填塞椎間隙植骨，保持椎管平整，徹底沖洗切口，逐層縫合切口，常規(guī)放置負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理

所有患者手術(shù)后均按照常規(guī)連續(xù)使用抗生素5～7 d，并放置引流管，拔管時(shí)間為24～48 h。術(shù)后第3天可以坐起做下肢直腿抬高運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)翻身、抬頭，擴(kuò)胸、上肢肌力鍛煉。拆線時(shí)間一般為10～12 d，拆線后帶支具或腰圍下床活動(dòng)，28 d內(nèi)帶腰圍或支具保護(hù)性行走活動(dòng)。

1.4 療效判斷

臨床療效：按照日本矯形外科協(xié)會(huì)（JOA）[4]的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，即（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（15-術(shù)前評(píng)分）]×100%；計(jì)算自覺(jué)癥狀（0～9分）、體征（0～6分）改善率（RIS），優(yōu)即RIS＞75%、良即50%～74%、可即25%～49%、差即0～24%。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

術(shù)后植骨融合率：融合：植骨與橫突之間有明顯的連續(xù)骨小梁，伸屈側(cè)位的椎體活動(dòng)＜4°；可能融合：椎體間之間的連續(xù)骨小梁不清楚，伸屈側(cè)位的椎體活動(dòng)仍是＜4°；未融合：植骨與橫突之間沒(méi)有連續(xù)骨小梁，融合區(qū)有間隙而伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度≥4°。融合率=（融合+可能融合）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSSl3.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

67例患者均獲得隨訪8～36個(gè)月，平均（11.5±1.2）個(gè)月，臨床療效：優(yōu)41例，占61.19%，良21例，占31.34%，可5例，占7.46%，優(yōu)良率為92.45%。植骨融合率：融合45例，占67.16%，可能融合19例，占28.36%，未融合3例，占4.48%，融合率為95.92%（64/67）。所有患者無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)及滑脫改變、無(wú)斷釘和斷棒，椎間高度恢復(fù)良好，腰椎序列恢復(fù)良好。

3 討論

腰椎滑脫使椎管骨性矢狀徑減少，且腰椎三柱穩(wěn)定性減弱是因?yàn)樽甸g退行性與椎弓不連續(xù)所致，脊椎的每一個(gè)方向的力學(xué)負(fù)荷均發(fā)生改變，因?yàn)橹亓妥甸g不穩(wěn)定所導(dǎo)致漸進(jìn)性代償性骨與軟組織增生，進(jìn)一步引發(fā)椎管和神經(jīng)根通道發(fā)生狹窄。手術(shù)治療該疾病的關(guān)鍵是解除神經(jīng)壓迫、重建及維持脊柱的序列和穩(wěn)定性[5]。馬尾和神經(jīng)根受壓是腰椎滑脫產(chǎn)生癥狀的根本原因，所以將受壓的馬尾和神經(jīng)根做充分的減壓是解除癥狀的關(guān)鍵。最佳的手術(shù)治療方案應(yīng)具有綜合性，即應(yīng)該包含有椎管及神經(jīng)根管的減壓、滑脫椎體的復(fù)位、內(nèi)固定穩(wěn)固和滑脫椎體與鄰近椎體的融合[6]。腰椎滑脫癥有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證[7]，不少的學(xué)者專家認(rèn)為腰椎滑脫癥的手術(shù)指征應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）沒(méi)有達(dá)到Ⅱ度的腰椎滑脫，若采取保守治療后，腰腿痛等癥狀沒(méi)有任何改善；（2）超過(guò)Ⅲ度的腰椎滑脫，伴或不伴有臨床癥狀；（3）呈進(jìn)行性發(fā)展的腰椎滑脫；（4）有馬尾神經(jīng)受壓的癥狀或伴有下肢間歇性跛行或下肢根性放射痛。

GSS是最近研制出來(lái)的后路通用型椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)之一，該術(shù)式比前路或前后路聯(lián)合術(shù)式的技術(shù)要求相對(duì)較低，且具有縮短手術(shù)時(shí)間，輕微創(chuàng)傷，出血量不多，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[8]，比較適合于基層醫(yī)院開(kāi)展。GSS系統(tǒng)的螺釘是圓柱形的，其表面的螺紋是由上到下及外徑一致的，螺紋的深度是由釘尖到頸部慢慢變淺，其釘尖部是最深的，比具有相同直徑的圓柱形及椎形螺釘?shù)穆菁y深度更深，其較強(qiáng)的錨固作用就是因?yàn)镚SS螺釘?shù)倪@種結(jié)構(gòu)所起的作用。這一效果由李書(shū)鋼等[9]研究結(jié)果得以證實(shí)，并且表面GSS螺釘不僅具有較強(qiáng)的椎弓根錨固作用，且對(duì)翻修的作用也很明顯，比當(dāng)前較先進(jìn)的椎弓根釘具有更強(qiáng)的抗拔出力。GSS所具有的優(yōu)勢(shì)：（1）可將向前滑脫的椎體向后提拉，將狹窄椎間隙恢復(fù)到適合的寬度，對(duì)復(fù)位很有幫助；（2）可將腰椎生理性前凸重建；（3）具有牢固的三維內(nèi)固定；（4）放置簡(jiǎn)易，容易操作?？梢?jiàn)，GSS系統(tǒng)不但克服了過(guò)去后路技術(shù)復(fù)位的缺陷，也使后路主動(dòng)復(fù)位滑脫變成可能，既可將椎體復(fù)位，又可以提供節(jié)段穩(wěn)定性，明顯提高了融合率。

本研究臨床療效：優(yōu)41例，良21例，可5例，優(yōu)良率為92.45%（62/67）；植骨融合率：融合45例，可能融合19例，未融合3例，融合率為95.92%（64/67）。所有患者無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)及滑脫改變、無(wú)斷釘和斷棒，椎間高度恢復(fù)良好，腰椎序列恢復(fù)良好。GSS聯(lián)合PLIF治療腰椎滑脫癥是一種操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、復(fù)位滿意、固定力強(qiáng)、植骨融合率高的治療方法。

[1] 謝振宇，白龍，于志勇.微創(chuàng)治療與傳統(tǒng)術(shù)式治療腰椎滑脫癥的對(duì)照研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（12）：2175-2176.

[2] 侯波，涂強(qiáng)，徐國(guó)洲， 等.通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥[J].中外醫(yī)療，2010，32（11）：7-8.

[3] 涂強(qiáng)，丁煥文，劉寶，等.通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療峽部裂性腰椎滑脫癥[J].臨床骨科雜志，2010，13（1）：22-24.

[4] 鄭燕萍，劉新宇，賈龍，等.腰椎后路椎間融合術(shù)后椎間融合的X線片及三維CT評(píng)價(jià)[J].中華骨科雜志，2009，29（12）：1104.

[5] 徐慰凱，陳芒，周敏，等.椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定、椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥[J].臨床骨科雜志，2008，1l（3）：263-264.

[6] 王邦軍，吳維才，盧朝黎，等.后路椎間融合器加椎弓根系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥[J].臨床骨科雜志，2006，9（5）：412-414.

[7] 侯樹(shù)勛，史亞民，吳聞文，等.腰椎滑脫手術(shù)治療適應(yīng)證和術(shù)式選擇[J].中華骨科雜志，1998，18（12）：707-710.

[8] 楊曉明，李明.腰椎滑脫癥手術(shù)治療新進(jìn)展[J].頸腰痛雜志，2008，28（4）：368-371.

[9] 李書(shū)綱，邱貴興，翁習(xí)生，等.通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)椎弓要螺釘翻修作用的生物力學(xué)研究[J].中華骨科雜志，2002，22（11）：648.