丁艷玲，付素珍，郭慶玲，羅曉梅

有毒化學(xué)品泄漏事故醫(yī)學(xué)救援問題探討

丁艷玲，付素珍，郭慶玲，羅曉梅

有毒化學(xué)品泄漏事故；醫(yī)學(xué)救援

R 135.1

我國(guó)現(xiàn)有數(shù)萬個(gè)石化企業(yè)和倉庫。這些企業(yè)的生產(chǎn)大多存在高溫高壓、易燃易爆、有毒有害等特點(diǎn)，有些還有劇毒。倉庫儲(chǔ)存及廢棄化工廠遺留的化學(xué)品在浸泡或受潮的情況下，容易產(chǎn)生有毒化學(xué)氣體。氣體危險(xiǎn)化學(xué)品在生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存和使用過程中極易發(fā)生泄漏事故，一旦出現(xiàn)有毒化學(xué)品泄漏，就有可能導(dǎo)致急性中毒甚至群體性中毒事件的發(fā)生。近年來，有害化學(xué)品泄漏事件時(shí)有報(bào)道，且有頻發(fā)之勢(shì)，對(duì)企業(yè)職工和附近居民的安全與健康構(gòu)成巨大的威脅。

有毒化學(xué)品泄漏事故發(fā)生急驟，常常難以預(yù)料。其致病及急救特點(diǎn)為：（1）突發(fā)性：人數(shù)多、病情重，累及面廣、甚至導(dǎo)致多人死亡，必須提供最快速、最有效的醫(yī)療急救服務(wù)；（2）復(fù)雜性：毒物種類繁多，可通過多種途徑侵入，累及不同的靶器官，傷情錯(cuò)綜復(fù)雜；（3）緊迫性：事故發(fā)生時(shí)大批患者同時(shí)發(fā)生，病情進(jìn)展快，損傷后果嚴(yán)重，對(duì)傷員的現(xiàn)場(chǎng)急救、檢傷分類、醫(yī)療后送等各個(gè)環(huán)節(jié)提出挑戰(zhàn)；（4）差異性：接觸途徑、時(shí)間、劑量不同，病情不一，應(yīng)特別注意群體中毒中非共性表現(xiàn)者；（5）遲發(fā)性：某些毒物接觸早期無明顯癥狀和體征，需要安靜休息，嚴(yán)密觀察。

1 有毒化學(xué)品泄漏事故醫(yī)學(xué)救援面臨的困惑

1.1 醫(yī)學(xué)救援力量欠缺有毒化學(xué)品中毒性疾病涉及多個(gè)學(xué)科。然而，目前全國(guó)各地的綜合醫(yī)院中極少設(shè)置有處理急性中毒的專業(yè)科室。大部分縣市級(jí)急救中心缺乏必要的化學(xué)防護(hù)和洗消設(shè)施，更沒有專門針對(duì)各種化學(xué)品泄漏事故的救治力量。由于缺乏必備的衛(wèi)生資源應(yīng)對(duì)群發(fā)中毒，一旦發(fā)生泄漏事件，損失將難以估量。救治機(jī)構(gòu)處置設(shè)備簡(jiǎn)陋、可開展檢測(cè)項(xiàng)目少，現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)水平低，在現(xiàn)場(chǎng)急救、毒劑偵檢、洗消布控，檢傷分類、防護(hù)救治技術(shù)力量等方面缺乏系統(tǒng)全面的訓(xùn)練。有毒化學(xué)品中毒機(jī)制和急救技術(shù)、特效解毒藥品等研究進(jìn)展緩慢，救治水平難以保證[1]。相關(guān)機(jī)構(gòu)雖然備有某些應(yīng)急預(yù)案，但由于受到裝備和人員技術(shù)力量等條件的限制，救治效率有待提高。而參與現(xiàn)場(chǎng)急救人員甚至連基本的個(gè)人防護(hù)設(shè)施，如普通防毒面具都沒有，也缺乏相應(yīng)的解毒藥品、洗消設(shè)備和技術(shù)儲(chǔ)備。這不僅導(dǎo)致救治效果大打折扣，甚至面臨著救援者變成傷者的潛在危險(xiǎn)。

1.2 聯(lián)動(dòng)機(jī)制不健全在突發(fā)化學(xué)品泄漏事故處理時(shí)，需要急救、消防、安監(jiān)及其他多個(gè)部門共同參與。從目前的事故處理情況看，各個(gè)相關(guān)部門聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)制尚不夠完善。特別值得一提的是，中毒物的檢定對(duì)中毒救治非常重要，但目前的急救治療與檢測(cè)機(jī)構(gòu)分離，對(duì)救治工作十分不利?；瘜W(xué)品泄漏事故的控制網(wǎng)絡(luò)實(shí)施應(yīng)用也不具有普及性，信息溝通渠道不通暢。

1.3 尚未形成專業(yè)的中毒急救隊(duì)伍據(jù)相關(guān)資料，我國(guó)現(xiàn)有的知名醫(yī)學(xué)專家中，職業(yè)病行業(yè)的專家平均年齡最高，化學(xué)中毒的診斷、搶救、治療至今還主要靠高齡職業(yè)病專家，年輕一代后繼乏人。廣大臨床醫(yī)生普遍缺乏化學(xué)品中毒救治知識(shí)和技能，現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育中也缺乏相應(yīng)內(nèi)容。而應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的實(shí)踐機(jī)會(huì)較少，專業(yè)技術(shù)人員在平時(shí)難以積累經(jīng)驗(yàn)。因此，目前難以形成完善的專業(yè)急救、醫(yī)療、教學(xué)、科研隊(duì)伍。

1.4 公眾對(duì)有毒化學(xué)品泄漏事故的危害認(rèn)識(shí)不足有毒化學(xué)品泄漏事故造成的危害，往往事發(fā)突然，蔓延迅速，致病急，傷情復(fù)雜，有時(shí)甚至危及生命，而公眾對(duì)該類事故缺乏了解，認(rèn)識(shí)上存在一定盲目性，更缺乏相應(yīng)的逃生常識(shí)和自救互救訓(xùn)練，一旦發(fā)生泄漏事故，容易造成大范圍恐慌心理，并有可能導(dǎo)致?lián)p害加重的嚴(yán)重后果。

2 關(guān)于有毒化學(xué)品泄漏事故醫(yī)學(xué)救援的思考

時(shí)間就是生命。急性化學(xué)中毒的搶救，必須爭(zhēng)分奪秒地做好現(xiàn)場(chǎng)急救。國(guó)際醫(yī)學(xué)界稱現(xiàn)場(chǎng)急救為“Gold Time”，即最佳的“黃金時(shí)間”。尤其對(duì)重癥中毒者，現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)、準(zhǔn)確搶救受害者，迅速消除損傷效應(yīng)，將對(duì)其康復(fù)、轉(zhuǎn)歸起到關(guān)鍵性的作用。

2.1 多學(xué)科參與的救治化學(xué)中毒救治是涵蓋急診危重病醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生毒理學(xué)等多學(xué)科交叉的邊緣新興學(xué)科?；瘜W(xué)毒氣傷害引起的人員中毒，多伴有呼吸系統(tǒng)，皮膚眼睛的損傷，以及燃燒，爆炸引起的燒傷、爆震傷、骨折等復(fù)合傷，并可致神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)多種靶器官受損。因此，應(yīng)調(diào)動(dòng)多學(xué)科的力量參與救治。

2.2 “三防”醫(yī)學(xué)救援隊(duì)的早期支援應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的核心任務(wù)是協(xié)調(diào)、整合各方力量，在最短的時(shí)間內(nèi)，以有限的資源，最大限度地挽救生命和維護(hù)健康。應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的關(guān)鍵是快速有力，講求實(shí)效。

軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以裝備精良、組織嚴(yán)密、反應(yīng)迅速、技術(shù)完備、靈活高效等優(yōu)勢(shì)在歷次應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援中發(fā)揮了舉足輕重的作用。從近期發(fā)生的幾次有毒化學(xué)品泄漏事故來看，發(fā)生初期當(dāng)?shù)氐膽?yīng)急救援力量往往只有消防、急救和安監(jiān)等部門，調(diào)動(dòng)部隊(duì)“三防”救援隊(duì)往往比較晚，甚至想不到動(dòng)員這些力量。這在一定程度上影響了救援效果。如某地發(fā)生的氯磺酸泄漏事件中，由于偵檢不力，曾將氯磺酸當(dāng)成硫酸處置，直到防化部隊(duì)趕到才得到糾正。而在某油氣田井噴事件中，由于缺乏相應(yīng)的布控措施，部分已經(jīng)撤離到安全地帶的群眾，看到井噴沒有發(fā)生爆炸和火災(zāi)，便自行決定返回村莊，最終導(dǎo)致中毒甚至死亡。由此可見，在面對(duì)大范圍的有害化學(xué)品泄漏時(shí)，應(yīng)盡早啟動(dòng)軍地聯(lián)動(dòng)應(yīng)急機(jī)制，調(diào)遣戰(zhàn)區(qū)“三防”醫(yī)學(xué)救援隊(duì)參與救援，利用他們?cè)趥蓹z、急救、防護(hù)、洗消布控、解毒藥品儲(chǔ)備等方面的技術(shù)及人才優(yōu)勢(shì)、高效救治中毒人員。

2.3 加強(qiáng)應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)伍建設(shè)應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援是一個(gè)完整的系統(tǒng)工程，需要一支結(jié)構(gòu)合理、處置高效的應(yīng)急救援隊(duì)伍。要建立強(qiáng)有力的指揮機(jī)關(guān)，負(fù)責(zé)應(yīng)急救援的衛(wèi)勤指揮，這是保證搶救成功的關(guān)鍵所在。應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)伍包括現(xiàn)場(chǎng)急救組、洗消分類組、專業(yè)救治隊(duì)、傷員后送組及中心醫(yī)院應(yīng)急救護(hù)隊(duì)等。因而，必須經(jīng)常組織人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使其掌握必要的專業(yè)理論知識(shí)和技能；定期組織救援演練，以檢驗(yàn)現(xiàn)有理論與技術(shù)的實(shí)際效用[2]。從現(xiàn)行的應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援實(shí)際情況看，第一時(shí)間參與救援的往往是當(dāng)?shù)丶本戎行牡尼t(yī)務(wù)人員，因此應(yīng)加強(qiáng)各地救援人員有毒化學(xué)品中毒搶救的培訓(xùn)，使他們熟練掌握基本的專業(yè)救援知識(shí)，并配備必要的防護(hù)偵檢設(shè)備。

2.4 需高度重視公眾的個(gè)人防護(hù)教育和自救互救訓(xùn)練資料表明，在災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)做出第一反應(yīng)的，多數(shù)為家人、鄰居、朋友和社區(qū)其他人員，他們通過角色轉(zhuǎn)換，在不到5min的時(shí)間里實(shí)施決定性的自救互救，使患者獲得生存的機(jī)會(huì)[3]。因此，必須通過多種渠道，如電視講座，廣告宣傳、組織社區(qū)、學(xué)校人員培訓(xùn)等，積極開展有毒化學(xué)品中毒的健康教育活動(dòng)，努力提高公眾對(duì)有毒化學(xué)品泄漏的防范及應(yīng)對(duì)水平，使公眾了解自我防護(hù)及逃生方法，掌握自救互救的基本技術(shù)，以有效減少損害[4]。

2.5 加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)機(jī)制建設(shè)，增強(qiáng)化學(xué)品管理相關(guān)部門的防范有毒化學(xué)品泄漏事故的醫(yī)學(xué)救援需要相關(guān)部門及全社會(huì)的廣泛參與。面對(duì)化學(xué)品中毒對(duì)群體健康的威脅，相關(guān)部門必須強(qiáng)化管理，未雨綢繆，做出縝密的調(diào)查，制定嚴(yán)格的防范措施。對(duì)于轄區(qū)內(nèi)的所有化工廠、油氣田，及所有在生產(chǎn)過程中使用有毒有害氣體的單位，衛(wèi)生部門一定要注意掌握和了解其成分、危害及救治方法，建立專門的信息資源庫，在行業(yè)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)信息共享，并及時(shí)向轄區(qū)各醫(yī)療衛(wèi)生單位通報(bào)相關(guān)情況，制定相應(yīng)的防范預(yù)案。安監(jiān)、環(huán)保等部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)單位、倉庫、廢棄的化工廠的安全檢查，嚴(yán)防有毒化學(xué)品泄漏事件的發(fā)生。藥品及化學(xué)品管理部門應(yīng)加強(qiáng)管理，避免出現(xiàn)產(chǎn)品受潮、滲水等責(zé)任事故。在面對(duì)洪澇、地震等突發(fā)事件威脅時(shí)，更應(yīng)提高警惕，加強(qiáng)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡快解決。應(yīng)加大有毒化學(xué)品損傷急救藥品器材和防護(hù)用品的儲(chǔ)備；進(jìn)一步拓展消防人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練范圍，提高他們對(duì)有毒化學(xué)品泄漏事故的快速鑒別及處置能力，形成消防、急救中心聯(lián)動(dòng)。應(yīng)及時(shí)制定并不斷完善有毒化學(xué)氣體泄漏事故的應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援預(yù)案，組織有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)急救、疏散與布控演練、演習(xí)，并使其常態(tài)化、制度化，以最大限度地減少事故危害。

[1]黃永順，陳嘉斌，吳勁松，等.廣東省應(yīng)對(duì)突發(fā)化學(xué)中毒事故存在問題及對(duì)策[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2011，6（6）：542-543.

[2]許林軍，施莼.化學(xué)事故醫(yī)學(xué)救援的特點(diǎn)、存在問題及對(duì)策[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2010,31（1）：86-87.

[3]王立祥，邱澤武.民眾是災(zāi)害救援的有生力量[J].災(zāi)害醫(yī)學(xué)與救援（電子版），2012，1（2）：37-38.

[4]Bronstein AC,Spyker DA,Cantilena LRJr,et al.2009 Annual Repor t of the American association of Poison Cont rol Centers'National Poison Data System[J].Cl in Toxicol,2010,48(10)：979-1178.

100071北京，解放軍307醫(yī)院醫(yī)務(wù)部（丁艷玲，付素珍，羅曉梅），內(nèi)分泌科（郭慶玲）

付素珍，E-mai l：fusuzhenzhang88@sina.com

2012-09-10）