陳琦,馬翠云,閆紅敬,石君美,高麗

急性鉈中毒1例護(hù)理措施

陳琦,馬翠云,閆紅敬,石君美,高麗

急性鉈中毒；護(hù)理措施

R 595

1 臨床資料

患者，男，36歲。2009年7月15日自訴飲啤酒（量不詳）后出現(xiàn)腹部隱痛，繼而出現(xiàn)持續(xù)性四肢麻木，肢體末端明顯，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，癥狀未緩解。于7月17日到北京協(xié)和醫(yī)院就診?；颊咛弁醇觿。篂a3次，并出現(xiàn)持續(xù)性全腹隱痛，四肢麻木、雙足部持續(xù)性刺痛并逐漸向上延展，行肌電圖檢查未見異常。協(xié)和醫(yī)院抽血送至我院行血尿毒檢：血鉈1642 ng/ml，尿鉈17 096 ng/ml，以鉈中毒收治我院。

患者由平車推入病房，查體欠合作，見痛苦面容，應(yīng)答切題，全腹軟，無壓痛，無反跳痛，腸鳴音每分鐘2～4次。四肢肌力正常，肌張力檢查不能配合，觸碰雙下肢即感疼痛明顯加重。輔助檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶175U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶99 U/L；胸部CT示雙肺滲出性病變。入院后給予普魯士藍(lán)驅(qū)鉈，250 mg/(kg?d)分4次、每次溶于50ml 15%或20%甘露醇溶液，口服。并行補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、利尿、保肝、抗感染、抑酸、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。因患者中毒劑量大，行右側(cè)股靜脈置管及血液凈化治療。

經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，患者血鉈濃度進(jìn)行性下降。入院第3天患者下肢疼痛開始減輕，第11天腹痛明顯減輕，雙下肢刺痛消失，但仍有明顯麻木感，可站立?；颊呷朐?0天后出現(xiàn)脫發(fā)，至第24天頭發(fā)基本脫光。住院32天后，患者癥狀緩解出院。1年后隨訪未見任何后遺癥。

2 護(hù)理診斷與措施

金屬鉈基本無毒，但鉈化合物具有較強(qiáng)毒性，其水溶液口服后12～24h開始出現(xiàn)癥狀，致死量為10～15mg/kg。鉈及鉈化合物可經(jīng)消化、呼吸系統(tǒng)及皮膚等途徑快速進(jìn)入體內(nèi)。鉈離子隨血液到達(dá)全身的器官和組織，與體內(nèi)的生物分子結(jié)合，導(dǎo)致其生物活性喪失；與鉀離子相關(guān)受體結(jié)合，中斷體內(nèi)鉀的供應(yīng)，使組織功能出現(xiàn)障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1]。

[1]邱澤武，孫成文.鉈中毒的現(xiàn)狀與診治新進(jìn)展[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28(9)：822-823.

100071北京，解放軍307醫(yī)院呼吸內(nèi)科（陳琦，馬翠云，閆紅敬，石君美，高麗）

鉈中毒早期臨床表現(xiàn)無特異性，給診治帶來一定難度。本患者于飲啤酒后出現(xiàn)全腹隱痛，后經(jīng)毒物檢測才明確診斷。

根據(jù)患者的病情及進(jìn)展，我們主要從以下方面開展護(hù)理工作。

2.1 護(hù)理診斷一是血液凈化潛在并發(fā)癥。在我院，鉈中毒的主要治療方法是進(jìn)行血液凈化，包括血液灌流和血漿置換。血液凈化可以促使毒物盡快排出體外，有效解除血液內(nèi)毒物對(duì)人體的侵害。血液凈化使用的血透管通常留置在股靜脈，會(huì)在一定程度上影響患者的活動(dòng)，而該部位靠近會(huì)陰，易受出汗及排泄物的影響污染管道，導(dǎo)致管道脫落、局部出血、感染等潛在并發(fā)癥的發(fā)生。二是焦慮不安。與患者中毒原因不明、對(duì)該病及預(yù)后缺乏了解，及脫發(fā)造成的自身形象的損害所引起的恐懼、擔(dān)憂等負(fù)性情緒有關(guān)。三是患者生活自理能力受限。與四肢麻木、疼痛有關(guān)。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理按醫(yī)囑及時(shí)、正確地留取標(biāo)本送檢，有計(jì)劃地進(jìn)行治療護(hù)理。密切觀察病情，加強(qiáng)患者生命體征觀察，記錄24h尿量，觀察患者腹痛、食欲不振等表現(xiàn)；觀察患者肌肉酸痛、肢體發(fā)麻和皮膚灼痛等癥狀的進(jìn)展情況及有無緩解；觀察患者的情緒反應(yīng)和心理變化，嚴(yán)防發(fā)生意外，必要時(shí)請(qǐng)家屬協(xié)助管理。加強(qiáng)飲食護(hù)理。鉈主要通過腎臟和腸道排出，要囑患者多飲水，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，多吃含鉀的水果蔬菜，不吃含鉈量高的食物如卷心菜等。

2.2.2 血液灌流和血漿置換的護(hù)理在進(jìn)行血液灌流和血漿置換前，向患者說明其必要性和不良反應(yīng)，消除患者的顧慮，取得患者的配合。血液灌流和血漿置換可因異源性物質(zhì)的存在激發(fā)I型變態(tài)反應(yīng)，引起低血壓、低纖維蛋白原血癥、低血糖反應(yīng)，及血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。因此，每次治療后要嚴(yán)密觀察患者有無出血傾向、頭暈、心慌和出冷汗等癥狀，定時(shí)測量血壓、心率、呼吸和檢查血糖。要叮囑患者注意保持局部的清潔干燥，保持導(dǎo)管的在位、通暢，發(fā)現(xiàn)污染、脫落、局部出血等情況時(shí)，要及時(shí)報(bào)告，并及時(shí)采取護(hù)理措施，防止發(fā)生感染。

2.2.3 心理護(hù)理護(hù)理人員要以強(qiáng)烈的同情心，高度重視患者的心理護(hù)理。要通過與患者及家屬的主動(dòng)交流溝通，盡早讓他們了解鉈中毒的典型癥狀、病程及預(yù)后。如全身疼痛，四肢末稍有針扎感，有胃腸道癥狀及口唇麻木感，中毒10～15天后出現(xiàn)頭發(fā)脫落等癥狀，告知患者通過積極地配合治療，各種癥狀會(huì)逐漸消失，減輕其思想負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。要加強(qiáng)生活護(hù)理，滿足患者生理需求，為患者提供安靜舒適的環(huán)境，盡量減少各種刺激，避免意外情況的發(fā)生。要注意提醒患者脫發(fā)是暫時(shí)現(xiàn)象，以后會(huì)長出新發(fā)，使其打消顧慮?？山ㄗh患者用帽子或假發(fā)裝飾，以保持自身形象不受疾病影響。

2.2.4 健康教育及康復(fù)訓(xùn)練健康教育應(yīng)貫穿疾病的整個(gè)過程。隨著疾病的不同階段，對(duì)患者進(jìn)行不同內(nèi)容的教育指導(dǎo)，使患者消除焦慮，保持良好的心態(tài)，積極配合治療護(hù)理工作的開展。待病情控制、疼痛緩解后，要及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，防止肌肉萎縮，促進(jìn)其早日康復(fù)。

2012-05-15）