王 芳

四川省郫縣中醫(yī)院 611700

卵巢良性腫瘤是婦科最常見的腫瘤之一，以往多采用開腹手術(shù)治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)治療已廣泛運(yùn)用于臨床醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域，腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、發(fā)熱率低、術(shù)后恢復(fù)快等為特點(diǎn)，已廣泛運(yùn)用于婦科領(lǐng)域。現(xiàn)就我院2010年3月－2012年4月運(yùn)用腹腔鏡治療卵巢良性腫瘤39例患者及開腹手術(shù)治療卵巢良性腫瘤的32例患者做對比分析，進(jìn)一步探討腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤的優(yōu)點(diǎn)及術(shù)前評估的重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年3月－2012年4月共收治卵巢良性腫瘤患者71例，患者年齡18～48歲，平均年齡（33.66±7.37）歲，未婚6例，已婚65例。其中經(jīng)腹腔鏡手術(shù)剝出者39例，開腹手術(shù)者32例。兩組發(fā)病年齡、體重指數(shù)、孕產(chǎn)次、手術(shù)史、腫瘤大小、病理類型等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。術(shù)前根據(jù)患者病史、年齡、陰道彩超、胸片、盆腔MRI、血CA125、CA199、AFP及婦科檢查等，排除可疑惡性腫瘤。卵巢腫瘤直徑＜10cm。術(shù)后病理檢查證實(shí)為卵巢良性病變。兩組在平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑率上有著顯著差異。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)中采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒腹部。在臍孔下緣行弧形切口10mm，經(jīng)臍孔傳入氣腹針，充入CO2，形成氣腹，氣腹壓力維持在12～14mmHg。Trocar穿刺成功后置入內(nèi)窺鏡，并取15°～30°頭低臀高位。詳細(xì)檢查肝、大網(wǎng)膜、腸管、腹膜、子宮、附件等器官及組織，了解有無粘連及異常結(jié)節(jié)等，決定是否中轉(zhuǎn)開腹。如無特殊情況，則在腹腔鏡引導(dǎo)下分別于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)和臍與恥骨聯(lián)合之間中下1／3處分別取穿刺點(diǎn)1cm、0.5cm置入操作鉗。根據(jù)患者的年齡、腫物類型、大小及粘連情況決定行腫瘤剝除或附件切除術(shù)。如有粘連者先行分離。先用無損傷抓鉗鉗夾卵巢固有韌帶并固定，在卵巢系膜對側(cè)的囊腫表面用單極電鉤電凝并切開卵巢皮質(zhì)，深度以不刺破腫物為原則，然后用剪刀邊分離邊剪開，或分別鉗夾卵巢被膜上下緣協(xié)助撕開，形成一個剝離面以后，鉗夾需保留的部分皮質(zhì)，必要時用剪刀分離粘連，將囊腫大部分剝離，再用電鉤沿原切口方向?qū)⒍嘤嗦殉财べ|(zhì)連同囊腫一并切除，創(chuàng)面用雙極電凝止血。將剝下囊腫放在標(biāo)本袋內(nèi)，從下腹部10mm套管取出。如為畸胎瘤、骨骼等固形物難以取出，可適當(dāng)擴(kuò)大10mm穿刺孔。手術(shù)過程中盡可能將腫瘤完整剝除。對于巧克力囊腫及卵巢囊腫壁薄估計(jì)分離時易破裂及腫瘤較大者，可先穿刺囊腫壁，插入吸引器吸盡囊內(nèi)液后再行剝離。如不慎發(fā)生囊腫破裂者，應(yīng)立刻吸凈囊液并用溫5%葡萄糖液反復(fù)沖洗。附件切除術(shù)的患者采用逐漸電凝切斷骨盆漏斗韌帶；或先用套圈線將卵巢底部套扎后，再切斷韌帶。開腹手術(shù)組按常規(guī)開腹手術(shù)操作步驟進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間和術(shù)后住院時間、發(fā)熱率、使用鎮(zhèn)痛劑率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件在計(jì)算機(jī)中行采用Pearsonχ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間及術(shù)后住院時間比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)后平均住院日比較，腹腔鏡手術(shù)組均明顯少于開腹手術(shù)組（P＜0.01）。由表1可見，經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間比較均P＜0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間比較

2.2 兩組術(shù)后發(fā)熱、鎮(zhèn)痛劑使用例次比較 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用例數(shù)次、術(shù)后發(fā)熱（指術(shù)后24h連續(xù)體溫2次＞38℃為發(fā)熱）比較，腹腔鏡手術(shù)組均明顯少于剖腹手術(shù)組（P＜0.01）。由表2，經(jīng)Pearsonχ2檢驗(yàn)，兩組術(shù)后發(fā)熱、使用鎮(zhèn)痛劑例數(shù)比較均P＜0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組術(shù)后發(fā)熱、使用鎮(zhèn)痛劑例數(shù)的例數(shù)比較〔n（%）〕

3 討論

3.1 腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn) 卵巢良性腫瘤以往多采用開腹手術(shù)治療。開腹手術(shù)對患者創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢、住院時間長，而腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，故易被患者接受。腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤具有與剖腹手術(shù)同樣的療效，又有其自身的優(yōu)越性，故腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為卵巢良性畸胎瘤、巧克力囊腫、漿液性囊腺瘤、單純囊腫及黏液性囊腺瘤等卵巢良性腫瘤的首選手術(shù)方式［1］。

3.2 術(shù)前評估腫瘤性質(zhì)的重要性 能否用腹腔鏡手術(shù)治療卵巢腫瘤在于術(shù)前明確腫瘤的良、惡性質(zhì)。如卵巢腫瘤為惡性，因手術(shù)中腫瘤可能破裂使內(nèi)容腫瘤細(xì)胞散布于盆腔、腹腔，導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移。因此，卵巢惡性腫瘤患者不宜行腹腔鏡手術(shù)［2］。故術(shù)前篩查至關(guān)重要。

3.3 術(shù)前篩查的注意事項(xiàng) （1）詳細(xì)了解患者年齡、病史，并掌握卵巢腫瘤組織學(xué)類型與年齡關(guān)系。（2）認(rèn)真細(xì)致的婦科檢查是最重要的檢查手段之一，三合診能更全面地了解盆腔情況及腫瘤的大小、是否規(guī)則、活動度、有無粘連、實(shí)性或囊性、囊實(shí)性等。良性腫塊一般是圓形或橢圓形、邊界規(guī)則、表面光滑、囊性可活動、往往為單側(cè)。（3）盆腔超聲檢查，特別是陰道超聲檢查，是篩查卵巢腫瘤的主要手段，預(yù)示良性包塊的精確度為92%～95%［3］可了解腫瘤壁的厚薄、包膜是否完整、有無乳頭增生、囊液性質(zhì)、有無腹水等以判斷腫瘤的良惡性。（4）結(jié)合化驗(yàn)檢查，進(jìn)行血清CA199、CA125、CEA檢測，以幫助排除惡性病變。對任何一個卵巢腫瘤，均要仔細(xì)進(jìn)行術(shù)前診斷及評估，做好手術(shù)適應(yīng)證的選擇。對可疑惡性應(yīng)行開腹手術(shù)治療。

3.4 術(shù)中注意事項(xiàng) （1）先置鏡詳細(xì)檢查肝、大網(wǎng)膜、腸管、腹膜、子宮、附件等器官，如果發(fā)現(xiàn)可疑惡性者，如：腫瘤包膜不完整，表面可有贅生物，腹腔積液呈血性等，應(yīng)及時做快速冷凍病理檢查，必要時及時中轉(zhuǎn)開腹。（2）術(shù)中應(yīng)盡可能將腫瘤完整剝離，以防腫瘤復(fù)發(fā)。如出現(xiàn)囊腫破裂，應(yīng)立即吸出油脂樣液，并用大量5%葡萄糖液沖洗腹腔。（3）止血徹底：術(shù)中卵巢床的出血是不可避免的，卵巢剝出時采取“卷地毯式”方法，邊剝離邊用雙極鉗鼓點(diǎn)式電凝止血，有益于保護(hù)卵巢的正常功能［4］。

腹腔鏡治療卵巢良性腫瘤較開腹手術(shù)優(yōu)點(diǎn)多，值得推廣應(yīng)用。但因卵巢病變的復(fù)雜性，故術(shù)前評估是關(guān)鍵。

［1］ 郎景和.新世紀(jì)的婦科腹腔鏡手術(shù)〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39（5）：289－291.

［2］ 王世閬.卵巢手術(shù)應(yīng)注意的問題（二）〔J〕.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，21（1）：62－63.

［3］ 夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：357－358.

［4］ 李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：205.