陳 端，鐘世勤，張立健

（廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院 心內(nèi)科，廣東 廣州 510170）

國(guó)內(nèi)外大量證據(jù)說(shuō)明動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）病人發(fā)生急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrom，ACS）的關(guān)鍵因素為冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂。Maseri A等［1］專家的研究證據(jù)支持局部炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的斑塊破裂是發(fā)生急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrom，ACS）的重要機(jī)制。其中炎癥標(biāo)志物 C－反應(yīng)蛋白（CRP）及白介素－6（IL－6）水平隨斑塊進(jìn)展的不同時(shí)期和階段呈動(dòng)態(tài)變化，因此檢查血漿中對(duì)炎癥敏感的CRP及IL－6對(duì)反映AS斑塊進(jìn)展具有重要意義［2，3］。他汀類藥物具有降脂以外的多種功效，其中抗炎作用在穩(wěn)定斑塊、降低冠狀動(dòng)脈事件中發(fā)揮重要作用［4］。本研究通過(guò)觀察立普妥和國(guó)產(chǎn)阿托伐他汀對(duì)ACS患者血漿炎癥因子CRP、IL－6影響進(jìn)行對(duì)比，探討立普妥和國(guó)產(chǎn)阿托伐他汀對(duì)ACS患者的抗炎療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月－2010年6月在我院心內(nèi)科門診或住院治療的ACS患者70例。其中男性40例，女性30例；年齡45～79歲，平均（68.2±8.4）歲；其中急性心肌梗死（AMI）24例，不穩(wěn)定型心絞痛（UA）46例，均符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)專家制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。NT，cTNI水平升高（＞高限兩倍）。

所有入選患者均有陣發(fā)性或持續(xù)性心前區(qū)疼痛，并經(jīng)心電圖、磷酸肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白T等檢查診斷為不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死。排除感染性疾病、肝腎功能異常、惡性腫瘤及免疫性疾病患者，入院前2個(gè)月內(nèi)均未用過(guò)任何降脂藥物及非甾體類抗炎藥和抗凝藥。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)均分為立普妥組和國(guó)產(chǎn)阿托伐他汀組，每組35例。立普妥組35例，男性20例，女性15例；其中 AMI13例，UA21例；國(guó)產(chǎn)阿托伐他汀組35例，男性22例，女性13例；其中AMI5例，UA20例。兩組患者間的性別、年齡、AMI和UA病例數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷方法

1.3 治療方法

1.2.1 STEMI診斷

必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖的動(dòng)態(tài)演變；③心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變。

1.2.2 心電圖診斷

胸部不適或提示STEMI的其他癥狀，到達(dá)急診室后10min內(nèi)行12導(dǎo)ECG檢查。最初ECG不能診斷，仍有癥狀，每隔5～10min連續(xù)進(jìn)行ECG檢查或連續(xù)12導(dǎo)ST段監(jiān)測(cè)，以檢出可能發(fā)生的ST段抬高。下壁STEMI的病人中，采用右側(cè)ECG導(dǎo)聯(lián)來(lái)篩查提示右室心肌梗死的ST段抬高。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)該作為STEMI病人處理的一部分而進(jìn)行，但不能延誤再灌注治療的實(shí)施。肌鈣蛋白是最佳生物學(xué)標(biāo)志物。對(duì)于12導(dǎo)ECG有ST段抬高并且有STEMI癥狀的病人，應(yīng)該盡快開(kāi)始再灌注治療，而不要等待生物學(xué)標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果。

1.2.4 UA的診斷

UA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①相對(duì)穩(wěn)定的心絞痛，近2個(gè)月逐漸加重；②近2個(gè)月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動(dòng)即引起心絞痛；③近2個(gè)月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛；

④梗死后心絞痛（AMI24h至1個(gè)月出現(xiàn)心絞痛）。

1.2.5 NSTEMI的診斷

NSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型缺血性胸痛＞60min（TIMI－ⅢB）；②心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無(wú)ST段抬高或病理Q波；③心肌壞死的特異標(biāo)記物CK－MB，cT－兩組患者均按照ACS治療方案（包括阿司匹林、肝素、硝酸酯類、β受體阻滯藥及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥等）進(jìn)行常規(guī)治療。立普妥組在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上于入院24h內(nèi)加服立普妥（立普妥，規(guī)格：20mg×7，輝瑞制藥有限公司）20mg·d－1，每晚睡前服用，連用18周。國(guó)產(chǎn)阿托伐他汀組在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上于入院24h內(nèi)加服尤佳（尤佳，規(guī)格：10mg×7，河南天方藥業(yè)股份有限公司）20mg·d－1，每晚睡前服用，連用18周。所有患者均保持平時(shí)的生活和飲食習(xí)慣。

1.4 觀察指標(biāo)

所有入選患者均在治療前及治療后18周進(jìn)行血漿CRP和IL－6水平檢測(cè)。血漿炎癥因子的檢測(cè)采取空腹靜脈血5mL，離心后吸出血清，－20℃保存待測(cè)；CRP行免疫透射比濁法測(cè)定，試劑盒由美國(guó)Beckman公司提供；IL－6采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定，試劑盒由青島愛(ài)普生物工程有限公司提供。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血漿CRP和IL－6水平的變化

兩組患者治療18周后，患者血漿CRP和IL－6水平均較治療前明顯下降（P＜0.05或P＜0.01）。且立普妥組于國(guó)產(chǎn)阿托伐他汀組相比，下降的幅度更明顯（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血漿CRP和IL－6水平的變化（mg·L－1，）

表1 兩組患者治療前后血漿CRP和IL－6水平的變化（mg·L－1，）

注：治療前，立普妥組和國(guó)產(chǎn)阿托伐他汀組比較，P＞0.05；治療后，立普妥組和國(guó)產(chǎn)阿托伐他汀組比較，P＝0.012＜0.05；立普妥組CRP和IL－6治療前后的比較，＊＊P＝0.0001＜0.01；國(guó)產(chǎn)阿托伐他汀組CRP和IL－6治療前后比較，＊P＝0.032＜0.05。

CRP IL－6組別 例數(shù)（n） 治療前 治療后立普妥組 35 11.25±3.07 4.06±1.93＊＊ 102.59±29.56 60.49±23.72治療前 治療后＊＊國(guó)產(chǎn)阿托伐他汀組 35 10.86±3.26 7.68±2.45＊ 99.47±27.54 84.46±27.64＊

3 討論

目前，炎癥反應(yīng)在ACS的形成中所起的決定性作用已經(jīng)得到公認(rèn)。作為炎癥的一部分，被釋放入血的炎性標(biāo)志物反映了AS病變中炎癥的病理生物學(xué)特征，并且已被用于評(píng)估心血管事件是否存在及其嚴(yán)重程度。其中CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是非特異性炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，廣泛應(yīng)用于炎性疾病的檢測(cè)，它被認(rèn)為與動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后有著密切的關(guān)系，它幾乎貫穿動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展乃至斑塊破裂的全過(guò)程，在預(yù)測(cè)斑塊穩(wěn)定性上有著較高的敏感性和精確性［6］。本研究中ACS患者CRP明顯升高，符合Fichelsgherer等［7］提出的ACS患者對(duì)炎癥的刺激呈高反應(yīng)狀態(tài)，如伴有血脂異常，則可協(xié)同增加心血管事件的發(fā)生。近年來(lái)，多功能循環(huán)細(xì)胞因子IL－6在急性冠脈綜合征得到重視和研究。IL－6主要由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，能誘導(dǎo)免疫細(xì)胞產(chǎn)生干擾素（IFN－γ）及多種細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)體內(nèi)炎癥及免疫反應(yīng)；刺激T細(xì)胞增殖進(jìn)而增強(qiáng)Th1細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子的能力；加強(qiáng)FasL介導(dǎo)的T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。IL－6作為一種新的炎癥因子參與了動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展［8］。Kanda等［9］的研究發(fā)現(xiàn)，IL－6參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成，并在ACS疾病炎癥過(guò)程中起關(guān)鍵作用。因此，控制與ACS事件相關(guān)的炎癥，可降低缺血性事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

ARMYDA等相關(guān)研究顯示，他汀類藥物除了具有調(diào)脂作用之外，還具有抗炎、穩(wěn)定斑塊、改善血管內(nèi)皮、抑制血管平滑肌的增殖、抑制血栓形成等非調(diào)脂作用。近年來(lái)其非調(diào)脂作用已越來(lái)越引起人們的重視，其中抗炎作用是研究的熱點(diǎn)?？寡字委熌苡行б种乒跔顒?dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，改善患者預(yù)后，體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)他汀類藥物具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用［10］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ACS患者服用立普妥和國(guó)產(chǎn)阿托伐他汀治療18周后，血漿CRP和IL－6水平較治療前明顯下降，表明立普妥和國(guó)產(chǎn)阿托伐他汀都具有抗炎作用，能改善血管內(nèi)斑塊的炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊。但治療后血漿CRP和IL－6下降水平，立普妥組較國(guó)產(chǎn)阿托伐他汀組更明顯，表明立普妥抗炎效果更佳。

綜上所述，立普妥和國(guó)產(chǎn)阿托伐他汀對(duì)ACS患者都具有抗炎作用，能改善血管內(nèi)斑塊的炎癥反應(yīng)，但相同劑量下立普妥的抗炎效果更佳。

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