付新生 張其川

關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷的臨床觀察

付新生 張其川

目的探討肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療的適應(yīng)證選擇、手術(shù)技巧及臨床治療效果。方法回顧分析2009年6月至2011年12月采用肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療的26例肩袖損傷患者，以其中得到隨訪的17例患者為研究對象。采用肩關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘固定縫合，術(shù)前術(shù)后采用ASES評分和Constant-Murley評分進(jìn)行功能評估。結(jié)果17患者獲得隨訪，隨訪時間6～36個月，平均15.4個月。患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)的ASES評分為76.8(51～87)，Constant-Murley評分為71.4(48～89);術(shù)后隨訪的ASES評分為93.6(81～98)，Constant-Murley評分為91.6(76～98)，ASES評分的優(yōu)良率為88.2%，Constant-Murley評分的優(yōu)良率94%，術(shù)前術(shù)后各項評分均存在顯著性差異(P＜0.01)。結(jié)論肩關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小等優(yōu)點，同時三角肌起到良好的保護(hù)作用，肩關(guān)節(jié)粘連減少，并發(fā)癥減少。掌握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)技巧和良好的術(shù)后康復(fù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

肩袖損傷;關(guān)節(jié)鏡;臨床評價

隨著生活水平的不斷提高，人們對肩關(guān)節(jié)的功能狀況要求愈來愈高，肩袖損傷是老年人中較為常見的肩關(guān)節(jié)疾病，肩袖損傷的治療經(jīng)歷了切開手術(shù)，小切口手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展完善的過程，微創(chuàng)治療肩袖損傷取得了非常滿意的治療效果，我院自2009年6月至2011年12月治療了26例患者，17例得到隨訪，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年06月至2011年12月對26例肩袖損傷患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下肩袖重建，17例獲得隨訪，對其回顧性分析。其中男10例，女7例，左肩5例，右肩12例，年齡39～61歲，平均年齡51.2歲，術(shù)前均檢查肩關(guān)節(jié)正位及胸廓出口位X線片，并肩關(guān)節(jié)核磁共振(MRI)檢查，結(jié)合查體明確診斷為肩袖損傷。依據(jù) Gerber分型［1］，部分肩袖損傷6例，中小型肩袖損傷10例，巨大型肩袖損傷1例。

1.2 治療方法氣管插管全麻，患者取沙灘椅體位，即軀干坐起65°左右，髖膝屈曲30°，術(shù)中控制性降壓。采用后側(cè)入路，對盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行探查。發(fā)現(xiàn)肩袖損傷后檢查撕裂處的彈性及活動度，有粘連情況時對肩袖表面關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解，然后進(jìn)入肩峰下間隙進(jìn)行滑囊清理，顯露肩峰后進(jìn)行肩峰成形術(shù)，擴大肩峰下間隙。探查肩袖表面，對部分性肩袖損傷、無明顯粘連且活動度良好的半月形肩袖損傷直接用帶線錨釘縫合固定，一般固定1-2個錨釘。對于L型撕裂，首先在折點部鉚釘縫合固定于大結(jié)節(jié)上，然后對殘存的撕裂縫隙進(jìn)行邊對邊普通縫合;對于U型撕裂采用首先邊對邊縫合3～4針，將其變成新月形的較小撕裂，最后行帶線錨釘重建固定。

1.3 術(shù)中所見 探查盂肱關(guān)節(jié)：6例存在不同程度的關(guān)節(jié)軟骨退變，其中1例出現(xiàn)肱二頭肌長頭腱止點處撕脫損傷(SLAP損傷)，范圍超過50%，行止點處切斷并結(jié)節(jié)間溝內(nèi)肌腱固定術(shù)。探查肩峰下間隙：可見11例患者存在“摩擦征”，即肩峰及喙肩韌帶下表面毛糙、磨損的現(xiàn)象。11例患者均行肩峰下成形術(shù)。所有部分性肩袖損傷均為肩袖滑囊層損傷，均為岡上肌腱損傷，1例巨大型損傷為岡上肌和肩胛下肌損傷。

1.4 評分標(biāo)準(zhǔn) 分別在術(shù)前及最終隨訪時采用美國肩肘外科評分(ASES 評分)［2］和 Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分［3］對患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計學(xué)軟件為SPSS 13.0，采用t檢驗對術(shù)前術(shù)后的評分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

17例患者平均隨訪時間15.4個月(6～36個月)。患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)的ASES評分為76.8(51～87)，Constant-Murley評分為71.4(48～89);術(shù)后隨訪的ASES評分為93.6(81～98)，Constant-Murley評分為 91.6(76～98)，ASES評分的優(yōu)良率為88.2%，Constant-Murley評分的優(yōu)良率94%，術(shù)前術(shù)后各項評分均存在顯著性差異(P＜0.01)。

3 討論

3.1 適應(yīng)證及手術(shù)方式的選擇 通過封閉并結(jié)合肩關(guān)節(jié)局部的支具保護(hù)及肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，一部分患者的癥狀在很大程度上可以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能［4］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為病程較短(3個月以內(nèi))且撕裂較小，Neer分期Ⅰ期，患者年齡大對肩部功能要求不高的可以保守治療。

［1］Fuchs B，WeishauptD，ZanettiM，etal.Fatty degeneration of the muscles of the rotator cuff：assessment by computed tomography versusmagnetic resonance imaging.JShoulder Elbow Surg.1999，8(6)：599-605.

［2］Richards RR，An K-N，Bigliani LU，et al.A standardized method for the assessment of shoulder function.JBone Joint Surg(Am)，1994，3：347-352.

［3］ConstantCR，Murley AH.A clinicalmethod of functiona assessment of the shoulder.Clin Orthop Relat res，1987，214：160-164.

［4］Hawkins RJ.Dunlop B.Nonoperative treatmentof rotator cuff tears.Clin Orthop Belat Res，1995，321：178-188.

［5］姜春巖，馮華，洪雷，等.肩袖損傷的關(guān)節(jié)鏡下治療.中華外科雜志，2006，44(4)：249-253.

453000 河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

肩袖損傷的手術(shù)適應(yīng)證為：①肩袖損傷診斷明確，保守治療2個月無明顯效果;②有明顯外傷史，保守治療1個月肩周疼痛、力弱無明顯好轉(zhuǎn)的;③MRI檢查明顯的巨大撕裂，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的;④病史超過3個月，短期內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)展性肩關(guān)節(jié)疼痛、力弱癥狀的。

切開手術(shù)是治療肩袖損傷的常規(guī)治療辦法，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷的重建得到開展并取得了良好的效果，包括關(guān)節(jié)鏡內(nèi)肩峰下減壓、清理，肩袖撕裂修復(fù)及肩峰成形術(shù)治療，而有鈣化性肌炎者恢復(fù)最快，6個月時優(yōu)良率即達(dá)93%。本組隨訪病例的優(yōu)良率為90%左右，與國內(nèi)外報道相近［5］。

3.2 手術(shù)技巧 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉包括全身麻醉和頸叢阻滯麻醉，頸叢阻滯麻醉的優(yōu)點是可以在門診開展手術(shù)，操作簡便易行;缺點是肩關(guān)節(jié)肌肉松弛不夠，易于出血，控制性降壓不理想，影響操作。所以我們采用全身麻醉，對患者進(jìn)行控制性降壓，患者出血少，視野清晰，易于操作。手術(shù)時的體位均采用“沙灘椅”體位。

手術(shù)中關(guān)節(jié)探查有時候單純從后方通道難以觀察到肩袖損傷的全貌，因此需要在附加后外側(cè)輔助觀察通道，這樣可以明確觀察到岡上肌腱損傷的情況。術(shù)中肩袖組織在肩關(guān)節(jié)0°外展位重建修復(fù)固定，如果松解不充分或者勉強固定，則容易出現(xiàn)再次撕裂而導(dǎo)致重建失敗。錨釘重建固定一般按照與重建肩袖組織平面成45°角，這樣可以有效增加錨釘?shù)墓潭◤姸群涂拱纬瞿芰Α?/p>

總之，關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷的效果決定于多個因素，如撕裂口的大小、治療是否及時、術(shù)者手術(shù)熟練程度、術(shù)后患者功能鍛煉情況等。因此手術(shù)適應(yīng)證的選擇、良好的術(shù)前檢查、熟練地手術(shù)操作及患者良好的配合、積極地術(shù)后康復(fù)鍛煉是保障手術(shù)效果的必要因素。