葉劍飛 白宏宇 王圓 劉旭峰 辛偉 夏洪剛 陳軍

隨著現代科技進步、人民生活水平的不斷提高，螺旋CT已經日益成為胸部體檢的一項常規(guī)檢查項目，這使得肺部病變的發(fā)現變得越來越早，越來越容易，需要外科干預的孤立性肺小結節(jié)（solitary pulmonary nodule, SPN）的檢出率也越來越高。鑒于臨床發(fā)現的SPN近半數為惡性，因此需積極采用外科手術處理[1]。研究表明[2]，在SPN的診斷方面，胸腔鏡肺結節(jié)楔形切除術可達到與開胸手術同樣的效果。但是在胸腔鏡手術中經常會出現尋找不到病灶的情況，即使擴大切口，改用手指觸診法尋找病灶，對于直徑較小的SPN也無能為力。為此，天津市大港油田總醫(yī)院胸外科于2006年引進了Hookwire術前定位結合術中定位及術中快速冰凍活檢的方法，獲得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組26例，均為胸部CT發(fā)現SPN，結節(jié)≤1.5 cm，或深達肺胸膜下2.0 cm以上，或為毛玻璃樣病變，且距離大血管3.0 cm以上的患者。其中男17例，女9例；年齡42歲-80歲，平均59.1歲。吸煙者15例，不吸煙者11例。病變位于左肺上葉8例，左肺下葉2例，右肺上葉9例，右肺中葉3例，右肺下葉4例。

1.2 術前Hook-wire定位方法 根據患者的影像學資料，明確病灶所在部位，并在CT指導下行Hook-wire定位。根據“垂直就近”的原則，選擇進針部位，確定進針深度及角度，常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺點局麻后，使用Hook-wire定位系統套針穿刺，穿刺完成后，再次行CT掃描，如顯示倒鉤膨脹打開，且在結節(jié)附近10 mm以內，即判定穿刺成功，然后緊貼胸壁剪斷鋼絲。隨后在患側胸壁鎖骨中線第2肋間消毒、鋪巾、穿刺，胸腔內置入14#帶側孔中心靜脈導管，接引流袋引流，患者即送手術室行胸腔鏡手術。

1.3 麻醉方法 采用雙腔管全身麻醉。

1.4 手術方法 麻醉成功后，去除引流袋，行胸腔鏡手術。胸腔鏡置入后，術中在患肺完全萎陷的情況下，抓起定位鋼絲，結合3維重建圖像，以肺鉗輕柔鉗夾病變部位，確定部位后，以直線切割縫合器楔形切除病變。如單純胸腔鏡下不能確定病灶，則根據病灶部位，選擇最適部位切小口，以可置入一食指為度，伸入食指進行觸摸Hook-wire倒鉤所在部位，待確定后，仍以直線切割縫合器楔形切除病變。切除完畢后，使用取物袋將標本自胸壁切口取出；將標本送快速冰凍活檢，以確定是否取到病灶，并確定是否需要進一步治療，如發(fā)現為惡性腫瘤，即行肺葉切除及縱隔淋巴結清掃的規(guī)范治療。手術結束后，決定是否拔除于定位時置入胸腔之中心靜脈導管。

2 結果

本組26例中有3例因胸腔內粘連緊密，改行開胸法肺楔形切除術，其余23例在胸腔鏡下完成了SPN的切除，有10例術中通過肺鉗間接觸診法確定病灶并行完全胸腔鏡SPN切除，13例使用手指直接觸診法定位，行VAMS切除SPN。術后病理證實良性病變12例（46.15%）：其中肺結核3例，錯構瘤3例，炎性假瘤4例，機化性纖維化結節(jié)2例；惡性病變14例（53.85%），其中腺癌6例，鱗癌5例，小細胞肺癌3例。10例良性者隨即結束手術，14例惡性腫瘤中3例因肺功能差不能耐受較大手術，未做進一步處理，10例行標準肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術。在全部26例患者中有7例發(fā)生氣胸，5例發(fā)生穿刺局部血腫，3例導絲移位，并發(fā)癥發(fā)生率57.6%，但均未導致手術失敗。

3 討論

SPN是指單一的、邊界清楚的、影像不透明的、直徑≤3 cm、周圍為含氣肺組織所包繞，不伴肺不張、淋巴結轉移或胸腔積液表現的肺部結節(jié)。據統計，惡性率可以達到73.6%[3]，本組惡性率為53.85%。因臨床發(fā)現的SPN有大約近半數為惡性，而且部分肺癌已不是早期，所以均應積極采用外科手術，以達到早診斷、早治療的目的[1]。Santambrogio等[2]的研究證明電視胸腔鏡手術對SPN的診斷可達到與開胸手術同樣的效果，切除準確率可達到100%，且可大大減少術后病人的痛苦，并明顯縮短住院時間。但是由于電視胸腔鏡手術時手術者不能像開胸手術一樣直接用手全面探查病變部位，病灶定位存在一定困難[1]。有文獻[4]報道用CT引導下注射亞甲藍定位的方法，但效果并不能令人滿意。也有報道[5]在術中使用超聲探頭定位的方法，其定位精確度可達100%，但開展此項技術需要專門的設備，國內尚無這方面的報道。

CT引導下Hook-wire術前定位是一種安全、有效的術前定位方法。Wicky等[6]報道23例患者均獲得準確定位，并極力推薦此方法指導SPN的VATS手術。我們自2006年開始將Hook-wire系統應用于臨床實踐，獲得了以下一些經驗：①定位時要在定位側置管行胸腔閉式引流，以避免在全麻插管過程中機械通氣導致張力性氣胸；②定位后應立即進手術室手術，麻醉要求行雙腔管麻醉，便于電視胸腔鏡探查及手術；③術中先用器械間接觸診法確定病灶，如失敗再改行VAMS手指直接觸診法，這樣可盡量做到完全胸腔鏡的SPN切除活檢術，如為良性病變，患者術后恢復將明顯好于VAMS；④切除完畢后，用取物袋將標本自胸壁切口取出；術中一定要行快速冰凍活檢，以確定是否取到病灶，并確定是否需要進一步治療；如發(fā)現為惡性腫瘤，除非患者不能耐受肺葉切除，按常規(guī)即行肺葉切除及縱隔淋巴結清掃術[7]。

根據文獻[8]報導，Hook-wire的并發(fā)癥主要有氣胸、Hook-wire移位、局限性血腫、氣體栓塞等。本組病例并發(fā)癥發(fā)生率為57.6%，但未發(fā)生氣體栓塞這種造成手術失敗的嚴重并發(fā)癥，Hook-wire發(fā)生移位的病例，移位幅度也未影響手術。

總結本組手術的優(yōu)點是：①最大限度地利用了電視胸腔鏡微創(chuàng)的特點，減少了輔助小切口的應用。對于良性結節(jié)，電視胸腔鏡手術在完整切除腫瘤的同時明確了診斷，不僅消除了良性結節(jié)惡變的可能，還最大限度保留了肺功能，患者術后恢復快，不會發(fā)生開胸手術后的疼痛、手術區(qū)感覺障礙等相關并發(fā)癥，充分體現了微創(chuàng)的優(yōu)點；②對于惡性結節(jié)，術前的精確定位能夠做到不遺漏病灶，盡快明確診斷，使患者得到及時、合理的治療，真正體現了肺癌早發(fā)現、早診斷、早治療的原則；③定位時在CT引導下行胸腔閉式引流術，減少了麻醉過程中發(fā)生張力性氣胸的風險；④使用取物袋取出標本，使標本在經過手術切口時不會發(fā)生惡性腫瘤的種植轉移，體現了惡性腫瘤治療過程中的無瘤原則。