米日古麗·庫提魯克

近年來，由于生活方式，尤其是飲食結(jié)構(gòu)的變化，以及隨著人口的老齡化，糖尿病患病率明顯增加，糖尿病合并肺結(jié)核也呈上升趨勢，為探討這類疾病的臨床特點(diǎn)和療效，筆者對本所結(jié)核科2010年1月-2011年12月收治的72例糖尿病合并肺結(jié)核患者進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72例，經(jīng)血糖、胸片、CT、痰涂片、纖維支氣管鏡刷檢、咬檢病理證實(shí)為糖尿病合并肺結(jié)核患者。其中男55例(76.39%)，女17例(23.61%)，年齡31～76歲，平均54歲，40歲以下占90%。初治49例，復(fù)治23例。72例患者均為繼發(fā)性結(jié)核。

1.2 臨床癥狀與體征 72例糖尿病合并肺結(jié)核患者入院時(shí)均有不同程度的多飲、多食、多尿、乏力、消瘦、體重減輕，咳嗽、咳痰等癥狀。其中52例有午后潮熱，26例高熱，10例伴有咯血，3例為大咯血，8例伴有胸痛，胸悶、氣短。

1.3 X線和CT表現(xiàn) 胸片多呈大片狀密度增高影，呈浸潤型改變，范圍廣，侵犯多個(gè)肺野、干酪改變多見，排菌量高，播散明顯，可見蟲蝕樣透光區(qū)改變，形成空洞機(jī)率高，傳染性強(qiáng)。

1.4 纖維支氣管鏡下表現(xiàn) 有21例接受纖維支氣管鏡檢查，18例支氣管黏膜充血、水腫；11例并伴有糜爛，潰瘍。其中7例患者可見白色干酪性壞死物附著。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 痰涂片查抗酸桿菌陽性48例，纖維支氣管鏡刷檢陽性7例，咬檢染色陽性5例，空腹血糖(FBG)≥14 mmol/L 53例。

1.6 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者的肺結(jié)核診斷均符合《肺結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類》的診斷[1]。糖尿病診斷均符合1998世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。糖尿病臨床確診后，伴有午后低熱，同時(shí)有胸部影像學(xué)改變，首先應(yīng)考慮是否有糖尿病合并肺結(jié)核的可能，同時(shí)需積極排除肺炎及其他特殊細(xì)菌感染，結(jié)核菌素試驗(yàn)在這組患者中常不典型，尤其老年患者，應(yīng)多次查找痰抗酸桿菌、普通菌、真菌，纖維支氣管鏡刷檢、咬檢可進(jìn)一步確診。還應(yīng)及時(shí)觀察胸片的變化，盡早確診。

1.7 治療方案 糖尿病合并肺結(jié)核的治療應(yīng)積極有效地控制血糖，同時(shí)合理選擇抗結(jié)核藥物。

1.7.1 營養(yǎng)治療 肺結(jié)核是慢性消耗性疾病，應(yīng)給予充足的熱量，及保證蛋白質(zhì)、維生素和無機(jī)鹽的攝入，必要時(shí)補(bǔ)充鈣劑，促進(jìn)病灶鈣化，如牛奶、鈣制劑等?？啥喑孕迈r蔬菜，以補(bǔ)充維生素，血糖控好的情況下，可適當(dāng)補(bǔ)充一些水果。此類患者應(yīng)少吃辛辣刺激性食物，可少食多餐。

1.7.2 藥物治療 糖尿病治療方案：輕者采用飲食控制加口服降糖藥，重者使用胰島素。結(jié)核病治療方案：采用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核病化療方案：初治涂陽、涂陰肺結(jié)核采用：2H3R3Z3E3/4H3R3 隔日1次，頓服，2個(gè)月的強(qiáng)化期，4個(gè)月的繼續(xù)期。若2個(gè)月末痰菌檢查陽性，強(qiáng)化期增加1個(gè)月，繼續(xù)期不變。復(fù)治涂陽肺結(jié)核采用：2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3隔日1次，頓服，2個(gè)月的強(qiáng)化期，6個(gè)月的繼續(xù)期。若不能使用鏈霉素，可延長1個(gè)月的強(qiáng)化期。

2 結(jié)果

2.1 痰菌陰轉(zhuǎn)情況 治療2個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)52例(72.22%)治療5、6個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)59例(81.94%)。

2.2 病灶吸收情況 本組59例治愈，10例未愈，3例死亡。

3 討論

糖尿病和結(jié)核病均是當(dāng)今人類最常見、最多見的疾病，糖尿病患者是結(jié)核病的高發(fā)人群，糖尿病患者發(fā)生結(jié)核病的患病率要高出一般人群的3～4倍[3]，糖尿病患者的代謝紊亂，營養(yǎng)不良，免疫損害是其易并發(fā)肺結(jié)核的主要原因[4]。糖尿病合并結(jié)核病患者在使用抗結(jié)核藥物時(shí)，應(yīng)注意糖尿病的對藥物的耐受性，此類患者的藥物副作用明顯，應(yīng)盡量選用一線抗結(jié)核敏感藥物，采取早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的治療原則。在抗結(jié)核過程中，還需注意某些藥物對糖尿病的影響，如利福平影響甲苯磺丁脲(D860)的降糖效果，及異煙肼對胰島細(xì)胞的輕度抑制，引起血糖升高。所以在工作中應(yīng)注意加強(qiáng)血糖和血紅蛋白的監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整降糖藥物的劑量，使合并結(jié)核病的糖尿病患者得到良好的控制，以達(dá)到較為理想的治療效果。

另外，糖尿病好發(fā)在中老年，它不僅取決于糖尿病的輕重，也取決于機(jī)體代償情況，代償好的糖尿病患者，肺結(jié)核臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)、治療效果與一般結(jié)核病患者無明顯區(qū)別，代償不好的老年糖尿病患者，肺結(jié)核病性重，病灶播散較快。再則，病情預(yù)后取決于血糖，血糖控制好，治療效果則好，反之則差[5]。

隨著現(xiàn)代物質(zhì)生活的豐富，人們生活條件的改善，糖尿病的患病率增加，糖尿病合并肺結(jié)核的患者也日益增多，這給臨床醫(yī)生提出了新要求，應(yīng)積極早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、合理治療，控制病情，改善預(yù)后，對控制傳播和流行具有十分重要的意義。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核病和呼吸雜志，2001，24(25)：70-74.

[2] 錢榮生.關(guān)于糖尿病的新診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型[J].中國糖尿病雜志，2000，8(5):25.

[3] 林松柏，沈海，孫西玲，等.上海市肺結(jié)核患者并發(fā)糖尿病的流行病學(xué)特征[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21(8)：504-506.

[4] 蔣國彥.實(shí)用糖尿病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1992：277-279.

[5] 趙一紅，黃潤堂.合并糖尿病肺結(jié)核患者的臨床治療分析[J].中國防癆雜志，2003，25(1)：47-48.