吳文霄 王迅 冷曉磊 鄒立君

大面積腦梗死是內(nèi)外科均常見的棘手問題，其致殘率及致死率均較高。目前大面積腦梗死的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為:梗死區(qū)直徑大于4 cm或梗死區(qū)面積大于大腦半球平面的2/3，或整體位于一個(gè)腦葉或多個(gè)腦葉部分可累及至基底節(jié)區(qū)［1］。我院于2003年9月至2011年10月，對(duì)收治的27例大面積腦梗死病例均采取減壓手術(shù)治療的治療方法，本組病例均符合上述標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 男16例，女11例。年齡:11～73歲之間。外傷性病例16例:其中交通事故傷9例，墜落傷5例，打擊傷2例。自發(fā)性病例11例:其中合并有高血壓病史者8例，糖尿病5例，冠心病房顫3例。

1.2臨床表現(xiàn) 外傷性病例入院時(shí)初次行頭CT檢查均無發(fā)現(xiàn)梗死表現(xiàn)，其中腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫8例，硬膜下血腫6例，硬膜外血腫2例，均伴有不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血。入院后經(jīng)常規(guī)治療病情無好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后又加重，表現(xiàn)不同程度的頭痛，嘔吐加重，失語(yǔ)，意識(shí)障礙明顯加深，出現(xiàn)新的定位體征。其中有8例出現(xiàn)腦疝，一側(cè)瞳孔散大，光反射消失等表現(xiàn)。自發(fā)性病例均為從內(nèi)科轉(zhuǎn)入，均急性起病，表現(xiàn)突發(fā)的偏癱、失語(yǔ)、昏迷等神經(jīng)功能障礙。其中出現(xiàn)腦疝，一側(cè)瞳孔散大3例，兩側(cè)瞳孔散大1例。

1.3梗死部位 本組病例均復(fù)查頭CT及部分行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)梗死灶均位于一側(cè)大腦半球，在額顳頂葉者17例，在顳枕葉者10例。

1.4手術(shù)方法 ①單純?nèi)ゴ蠊前隃p壓:本組13例采用該方法，運(yùn)用改良的Kelly問號(hào)皮切口，范圍從前額發(fā)際內(nèi)沿頂骨正中線弧形達(dá)乳突上緣，自耳后發(fā)際邊緣拐向前緣，止于顴弓上耳屏前l(fā)cm，盡可能低暴露顱中窩底，骨窗應(yīng)多咬除蝶骨嵴，充分放射狀剪開硬膜，放出腦脊液減壓，另置引流管引流。②內(nèi)外減壓并小腦幕切開:本組12例采用該方法，開皮及擴(kuò)大骨窗同方法［1］，在切開小腦幕時(shí)，應(yīng)在橫竇上2～3 cm沿顳葉底部垂直向深部探查此處的小腦幕裂孔間隙，盡量分辨labble靜脈，予以保護(hù)避免損傷，此時(shí)腦壓板應(yīng)完全與皮質(zhì)相平，釋放腦脊液，在近小腦幕裂孔間隙時(shí)，用腦膜鉤將小腦幕裂孔挑起，完全在直視下將小腦幕裂孔緣切開2 cm，勿損傷小腦幕內(nèi)的靜脈竇，將切開的幕緣徹底電凝止血，若幕緣切開后腦壓緩解仍不明顯，腦組織膨出，應(yīng)行額極顳極切除內(nèi)減壓，切除應(yīng)充分，另置引流管引流。

2 結(jié)果

本組27例均手術(shù)成功，死亡3例，存活24例。隨訪半年以上，按日常生活能力［2］評(píng)定:恢復(fù)部分勞動(dòng)能力者7例，輕度殘疾需照顧者14例，重殘者(植物生存狀態(tài))3例。

3 討論

大面積腦梗死后會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的腦水腫，藥物治療效果不佳，預(yù)后差。行開顱大骨瓣內(nèi)外減壓手術(shù)，能有助于患者平穩(wěn)渡過腦水腫高峰期，從而提高救治成功率。外傷性腦梗死多是由于重度顱腦損傷后微循環(huán)障礙、血管壁損傷及血管痙攣造成的缺血和閉塞，傷后早期癥狀容易被掩蓋［3］，故對(duì)重度顱腦損傷的病例，應(yīng)嚴(yán)密觀察，動(dòng)態(tài)追蹤隨時(shí)復(fù)查頭CT或MRI，一旦確診大面積腦梗死，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)減壓治療。

選擇何種手術(shù)方式應(yīng)由術(shù)前患者狀況及術(shù)中腦壓緩解情況而定，手術(shù)主要的目的是緩解顱內(nèi)壓，解除腦疝，最大限度挽救梗死區(qū)殘存血供和保證側(cè)支血供［4］，挽救生命，提高生存率，提高生活質(zhì)量。對(duì)術(shù)前僅出現(xiàn)頭痛、嘔吐加重、意識(shí)障礙加重，術(shù)中見腦組織壓力高者，可行單純減壓，對(duì)術(shù)前一側(cè)瞳孔散大，一側(cè)瞳孔散大經(jīng)脫水后恢復(fù)或雙側(cè)瞳孔散大大于0.5 h者應(yīng)行內(nèi)外減壓加天幕切開。內(nèi)減壓切除額顳極范圍應(yīng)由腦壓情況而定，加用天幕切開可充分減壓外，可防止大腦后動(dòng)脈梗死。

從本組病例(除3例死亡外)隨訪結(jié)果分析，對(duì)大面積腦梗死預(yù)后評(píng)估及影響因素主要包括:梗死部位及范圍、年齡、原發(fā)腦損傷的輕重、合并基礎(chǔ)病輕重、手術(shù)減壓程度、范圍及手術(shù)的時(shí)機(jī)。本組病例中發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腦損傷重、顱內(nèi)血腫量大者預(yù)后差，高齡、基礎(chǔ)病重者預(yù)后差，未發(fā)生腦疝者預(yù)后佳。

［1］符耀清，馮東俠，馬元品，等.外傷性顱內(nèi)血腫術(shù)后合并大面積腦梗死的相關(guān)因素分析及治療.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2001，1(1):81.

［2］李天棟，李建亭，白紅民，等.去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死100例.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2004，20(10):129.

［3］高立志，刁藝，喬向華.外傷性腦梗死的臨床分析(附31例報(bào)告).齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28(2):162-164.

［4］李平，吳慶昭，于尚進(jìn).大骨瓣減壓并顳肌貼附術(shù)搶救急性大型腦梗死 3例報(bào)告.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，1995，21(6):314.