梁海珊， 茹正開， 張新平

臨床藥學(xué)（clinical pharmacy）是研究藥物防病治療合理性和有效性的藥學(xué)學(xué)科。它主要是研究藥物在人體內(nèi)代謝過程中發(fā)揮最高療效的理論與方法。藥學(xué)服務(wù)（pharmaceutical care）即藥學(xué)人員利用藥學(xué)專業(yè)知識和工具，向社會公眾（包括醫(yī)藥護(hù)人員、病人及其家屬、其他關(guān)心用藥的群體等）提供與藥物使用相關(guān)的各類服務(wù)。美國于1965年開始逐步建立了臨床藥師服務(wù)體系，藥師與醫(yī)生一起為病人提供醫(yī)療服務(wù)。藥師的職能是為醫(yī)生提供合理用藥建議、與護(hù)士合作最大限度地減少用藥錯誤。有研究顯示，藥師與醫(yī)生合作對高風(fēng)險(xiǎn)患者監(jiān)護(hù)，每位患者因此節(jié)省的平均費(fèi)用是600美元［1］；醫(yī)院由于提供藥學(xué)服務(wù)的藥師數(shù)量增多，用藥錯誤率下降了65%［2］；1 000家醫(yī)院中的藥師提供藥學(xué)服務(wù)挽救了400例患者生命，節(jié)約費(fèi)用約51億美元等［3］。目前，美國的藥學(xué)服務(wù)是發(fā)展最完善的、模式最成熟的。臨床藥學(xué)服務(wù)體系非常龐大，囊括了藥物使用、患者教育、藥品信息等各個方面，為患者提供全面周到的專業(yè)服務(wù)，贏得了患者們的高度信任［4］。美國通過臨床藥學(xué)教育改革，將臨床藥學(xué)工作和臨床藥學(xué)教育體系緊密結(jié)合，培養(yǎng)了大批高質(zhì)量的臨床藥師，使其具有扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)知識、優(yōu)良的交流技巧、高度的主觀能動性和對保證藥物治療結(jié)果有充分的自信，并能與其他健康專業(yè)人員共同工作，分析和解決與藥物有關(guān)的問題。

1 美國臨床藥學(xué)教育發(fā)展簡史

1945年，美國藥學(xué)院校聯(lián)合會（AACP）［5］提出以“合理用藥”為核心的臨床藥學(xué)教學(xué)體制和設(shè)立臨床藥師崗位的建議。1950年，美國的第一個Pharm.D（pharmaceutical doctor）計(jì)劃由南加利福尼亞大學(xué)藥學(xué)院發(fā)起。1962年在Kentucky大學(xué)醫(yī)療中心成立了藥物情報(bào)中心，這是臨床藥學(xué)發(fā)展史的里程碑，同年美國醫(yī)院藥師協(xié)會批準(zhǔn)了醫(yī)院藥學(xué)畢業(yè)生臨床訓(xùn)練方案。1963年，Kentucky大學(xué)醫(yī)藥部主席Pelligrino竭力主張藥師加入藥學(xué)及治療學(xué)委員會，進(jìn)行臨床研究。1964年藥物情報(bào)工作被列為實(shí)踐范圍。1966年“波斯頓聯(lián)合藥物監(jiān)察計(jì)劃”建立研究涉及流行病學(xué)而導(dǎo)致不良反應(yīng)監(jiān)察的產(chǎn)生，同年美國南加州大學(xué)藥學(xué)院率先創(chuàng)立臨床藥學(xué)專業(yè)。1967年，Kentucky大學(xué)制定臨床藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)臨床實(shí)習(xí)方案獲得認(rèn)可，全國推行臨床藥學(xué)。1968年，Califor－nia大學(xué)修訂Pharm.D.課程，推出“生物醫(yī)學(xué)模式”的藥學(xué)教育。1970年，美國對全國藥學(xué)院實(shí)行強(qiáng)制性的臨床藥學(xué)教育，標(biāo)志著臨床藥學(xué)教育體制在美國全面推廣。1974年，美國藥學(xué)教育委員會開始新的Pharm.D.標(biāo)準(zhǔn)；同年，AACP規(guī)定Pharm.D.學(xué)位授予必須按臨床藥學(xué)大綱規(guī)定完成1 500 h的臨床實(shí)習(xí)訓(xùn)練。1979年，美國臨床藥學(xué)學(xué)院在Missouri大學(xué)創(chuàng)立。1981年，美國臨床藥學(xué)研究院成立，并通過“資金贊助及研究人員訓(xùn)練大綱”的倡議，以支持臨床藥學(xué)研究及研究訓(xùn)練［6］。1983年，F(xiàn)DA 提出具有Pharm.D.學(xué)位的個人可在專長領(lǐng)域內(nèi)開展研究。1985年，美國對臨床藥學(xué)教育現(xiàn)狀和實(shí)踐進(jìn)行評估和總結(jié)，確立臨床藥學(xué)發(fā)展方向；同年，Veterans Administration頒布了“臨床藥學(xué)專家準(zhǔn)則”，確定了新的臨床藥學(xué)專家的定義。1990年，Hepler等［7］明確提出藥學(xué)服務(wù)或藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥療保健是藥學(xué)實(shí)踐的宗旨。1993年決定將Pharm.D.學(xué)位作為藥師的唯一上崗資格。1997年7月14日，美國藥學(xué)教育委員會通過的美國藥學(xué)博士《Pharm.D.專業(yè)教育實(shí)施程序認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)指南》規(guī)定：從2000年6月1日起，全面實(shí)施Pharm.D.專業(yè)教育，2005年后停止其他藥學(xué)教育。

2 美國臨床藥學(xué)教育發(fā)展的特點(diǎn)

2.1 重視臨床實(shí)踐與臨床研究

臨床藥學(xué)專業(yè)臨床實(shí)習(xí)方案、醫(yī)學(xué)課程和臨床訓(xùn)練項(xiàng)目等的實(shí)施，充分反映藥學(xué)教育注重臨床實(shí)踐需求，體現(xiàn)了藥學(xué)教育為社會需求服務(wù)的理念。臨床實(shí)習(xí)訓(xùn)練保證了藥學(xué)學(xué)生的臨床工作素質(zhì)。美國還注重支持臨床藥學(xué)研究及研究訓(xùn)練，這也是臨床藥學(xué)與藥學(xué)教育得以持續(xù)發(fā)展的重要動力。

2.2 注重臨床藥師基本技能培養(yǎng)

臨床藥學(xué)教育和臨床藥師的培養(yǎng)工作，是美國臨床藥學(xué)快速發(fā)展的動力源。系統(tǒng)的臨床基礎(chǔ)知識、必要的臨床實(shí)踐、實(shí)用的分?？婆囵B(yǎng)方向，使美國的臨床藥師們較早地接觸和了解患者的實(shí)際需要，掌握與患者和醫(yī)師建立信任和交流的技巧，具備充足的藥學(xué)知識和臨床醫(yī)學(xué)知識，使臨床藥學(xué)的開展得以順利進(jìn)行。

2.3 注重臨床藥學(xué)理論與實(shí)踐創(chuàng)新研究

隨著新藥的不斷研發(fā)與發(fā)展，患者用藥品種也日益增多，且處方配伍較之前復(fù)雜，為保證合理用藥，提高療效，美國藥師協(xié)會要求臨床藥學(xué)和藥師教育必須注重臨床藥學(xué)理論與實(shí)踐的創(chuàng)新研究，在掌握臨床用藥基本情況的基礎(chǔ)上，開展臨床用藥監(jiān)測，參與合理用藥，制定個體化給藥方案減少藥源性疾病，達(dá)到積極治病的目的。

2.4 高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求發(fā)展臨床藥學(xué)

美國臨床藥學(xué)及藥學(xué)教育體系的信息靈敏，反應(yīng)迅速，改革的步伐很快，更重要的是敢于以高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求進(jìn)行藥學(xué)教育的發(fā)展與改革，強(qiáng)力推行Pharm.D.專業(yè)教育的改革，培養(yǎng)了大批高質(zhì)量的臨床藥師，使社會醫(yī)療保健水平得到快速的發(fā)展。

3 美國臨床藥學(xué)教育體系對我國的啟示

3.1 臨床藥學(xué)與藥學(xué)教育應(yīng)實(shí)現(xiàn)有機(jī)結(jié)合

我國的藥學(xué)教育與臨床藥學(xué)的發(fā)展嚴(yán)重不銜接，藥學(xué)教育工作者與醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作者溝通交流少，藥學(xué)實(shí)踐中的問題難以得到藥學(xué)研究理論的論證解決與教育支撐。美國的臨床藥學(xué)與藥學(xué)教育發(fā)展史充分體現(xiàn)了二者之間的和諧發(fā)展，并成功例證了臨床藥學(xué)在臨床治療及社會健康保健中的重要作用，應(yīng)該成為我國臨床藥學(xué)與藥學(xué)教育發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)借鑒。

3.2 改革臨床藥學(xué)教育模式

我國應(yīng)以臨床實(shí)踐需求為方向，制定正確的臨床藥學(xué)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)及細(xì)化分解為各課程目標(biāo)，改革現(xiàn)有的藥學(xué)教育模式，突出理論研究與臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，使專業(yè)教師圍繞專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)進(jìn)行課程設(shè)計(jì)與教學(xué)，注重貫穿合理用藥的知識培養(yǎng)，注重臨床知識的講授與臨床案例的分析，有效提高臨床藥學(xué)學(xué)生的基本能力。注重學(xué)生的臨床實(shí)踐，保證一定時間的臨床藥學(xué)見習(xí)與實(shí)習(xí)，增加臨床醫(yī)學(xué)知識與藥物治療相關(guān)知識的教學(xué)，增強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)意識，加強(qiáng)藥物信息素養(yǎng)，養(yǎng)成臨床思維方式，提高解決臨床用藥問題的能力，防范臨床藥學(xué)職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 充分發(fā)揮專業(yè)協(xié)會在臨床藥學(xué)理論與實(shí)踐中的重要作用

參考與借鑒美國醫(yī)院藥師協(xié)會（ASHP）、美國藥學(xué)院校聯(lián)合會（AACP）、藥學(xué)教育委員會（AOPE）的做法，充分利用我國藥學(xué)和臨床醫(yī)師等醫(yī)學(xué)協(xié)會的組織能力，發(fā)揮其在學(xué)術(shù)及政策制定上的影響力，強(qiáng)化臨床藥學(xué)教育隊(duì)伍的責(zé)任感與使命感，切實(shí)推進(jìn)我國的臨床藥學(xué)發(fā)展。

［1］ 盧熠，楊悅.美國臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)與啟示［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，4（25）：379－380.

［2］ Jameson J，Van Noord G，Vandewoud K.The impact of the pharmacotherapy consultation on the cost and outcome of medical therapy［J］.J Fam Pract，1995，41（5）：469－472.

［3］ Band C，Raeh1 C.Clinical pharmacy services，hospital pharmacy staffing and medication errors in the in the United States hospitals［J］.Pharmacotherapy，2002，22（2）：134－147.

［4］ Bond CA，Raehl CL，Pitterle ME，et al.Health care professional staffing hospital characteristics，and hospital mortality rates［J］.Pharmacotherapy，1999，19（2）：130－138.

［5］ Berenguer B，La Casa C，Matta MJ，et al.Pharmaceutical care：past，present and future［J］.Curr Pharm Des，2004，（10）：3931－3946.

［6］ Travlos DV，Zarembsk DG.Standards for continuing Pharmacy education：Role of the American Council on Pharmaceutical Education［J］.Am J Health Syst Pharm，2003，60（5）：940－942.

［7］ Hepler CD，Strand LM.Opportunities，and responsibilities in pharmaceutical care［J］.Am J Hosp Pham，1990，47（3）：533.