陽(yáng)期望，歐陽(yáng)群，張新斐

(廣東三九腦科醫(yī)院康復(fù)訓(xùn)練中心，廣東廣州510510)

綜述

關(guān)于中風(fēng)針刺介入時(shí)機(jī)的研究概述

陽(yáng)期望，歐陽(yáng)群，張新斐

(廣東三九腦科醫(yī)院康復(fù)訓(xùn)練中心，廣東廣州510510)

針刺治療;中風(fēng);介入時(shí)機(jī);康復(fù)

中風(fēng)又名卒中，是指腦血管缺血或出血性病變導(dǎo)致大腦神經(jīng)元損傷，引發(fā)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙等一系列癥狀，屬于臨床常見(jiàn)病及多發(fā)病，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高以及并發(fā)癥多等“四高一多”的特點(diǎn)，是當(dāng)前危害人類健康的三大殺手之一［1］。實(shí)踐證明，針刺治療中風(fēng)是行之有效的方法之一，尤其對(duì)神經(jīng)功能康復(fù)發(fā)揮舉足輕重的作用。然中風(fēng)有急性期、恢復(fù)期和后遺癥期之分，不同時(shí)期的針刺原則、方案及其預(yù)后并不相同，如何界定針刺的最佳介入時(shí)機(jī)，最大限度地發(fā)揮針刺的治療作用，成為當(dāng)今研究針刺治療中風(fēng)的重點(diǎn)與難點(diǎn)之一。本研究收集近20年來(lái)，中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的針刺治療中風(fēng)相關(guān)文獻(xiàn)，特就針刺的介入時(shí)機(jī)進(jìn)行探討，簡(jiǎn)述如下。

1 中風(fēng)的病理生理及康復(fù)的一般過(guò)程

腦組織對(duì)缺血缺氧非常敏感，血流阻斷30 s腦代謝發(fā)生改變，1 min后神經(jīng)元活動(dòng)停止，超過(guò)5 min腦細(xì)胞隨即死亡。急性腦缺血病灶由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成，由于半暗帶存在側(cè)支循環(huán)，尚有大量存活的神經(jīng)元，如果在3～6 h的治療時(shí)間窗之內(nèi)使血流恢復(fù)，損傷仍然可逆。因此，超早期(3～6 h以內(nèi))采用溶栓積極搶救缺血半暗帶，是治療急性缺血性中風(fēng)的關(guān)鍵［2］。與腦缺血不同，腦出血的癥狀主要是出血和水腫引起神經(jīng)組織受壓而非破壞，在血腫與腦組織之間?？梢?jiàn)存活的腦細(xì)胞，故腦出血急性期應(yīng)積極采取降低顱內(nèi)壓、改善腦水腫等治療，最大限度地保持腦組織的完整性［3］。

無(wú)論是缺血性還是出血性中風(fēng)，一旦患者生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，應(yīng)積極開(kāi)展康復(fù)治療。現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為［4］，中風(fēng)偏癱的康復(fù)取決于兩個(gè)方面:一是腦組織和腦血管病變的恢復(fù)，如側(cè)支循環(huán)的建立、腦循環(huán)改善、腦水腫的消退以及血腫的吸收等;二是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性變化。前者乃腦卒中在急性期的臨床診治原則;而腦的可塑性是指大腦神經(jīng)元的相互聯(lián)系在內(nèi)外刺激的干預(yù)下能夠發(fā)生改變，即中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上進(jìn)行自身修改以適應(yīng)環(huán)境變化的能力，它涉及腦功能重組、次要通路啟用、軸突和樹(shù)突發(fā)芽、神經(jīng)細(xì)胞的再生以及突觸的增多與效率變化等各方面的變化。腦組織的可塑性越強(qiáng)，神經(jīng)康復(fù)的潛能越大。研究證實(shí)，中風(fēng)早期是腦可塑性變化的敏感期［5］，在損傷早期給予必要的康復(fù)治療，能增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的突觸數(shù)量，促進(jìn)新血管生成，使突觸的連接以及軸突樹(shù)突的分支增多，最終實(shí)現(xiàn)腦功能的重組與代償。而針刺作為一種特殊的外周感覺(jué)刺激，它通過(guò)感覺(jué)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與反饋，不斷輸入和強(qiáng)化應(yīng)答信息，從而引發(fā)腦組織的可塑性變化，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。

2 不同介入時(shí)期的中風(fēng)針刺治療

曾有人認(rèn)為腦梗塞早期不宜針剌，偏癱介入的最佳時(shí)機(jī)是發(fā)病1～3個(gè)月，病程1個(gè)月內(nèi)的針刺作用并不大［6］;也有觀點(diǎn)認(rèn)為腦出血急性期貿(mào)然使用針刺，有加重腦水腫甚至誘發(fā)腦組織再度出血的可能。隨著現(xiàn)代有關(guān)腦卒中的研究日益深入，越來(lái)越多的實(shí)驗(yàn)表明，針刺治療腦卒中的早期介入是可行的而且必要的。如石學(xué)敏等［7］采用醒腦開(kāi)竅法治療不同時(shí)期缺血性中風(fēng)1922例、出血性中風(fēng)601例，結(jié)果表明發(fā)病10天以內(nèi)組的痊愈率與穩(wěn)定期(發(fā)病第11～20天)、恢復(fù)期(發(fā)病第21～120天)及后遺癥期(發(fā)病第4～12個(gè)月)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但10天以內(nèi)的3組(分別為病程≤48 h、49～72 h和4～10天)之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。譚桂蘭［8］觀察比較了病程分別在1個(gè)月、1～3個(gè)月和3～6個(gè)月3個(gè)不同時(shí)間段腦梗死患者的針刺療效，結(jié)果表明病程越短療效越好，尤其是1個(gè)月內(nèi)開(kāi)始介入針刺的病人。解慶凡等［9］將195例急性腦梗死患者分別按發(fā)病72 h、2周、4周3個(gè)時(shí)間段介入治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)72 h、2周內(nèi)介入組在運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力(ADL)方面均較4周組顯著提高，由此認(rèn)為針刺介入越早效果越好，且具有安全性;李春芳等［10］、李艾君等［11］分別得出了類似結(jié)論。東貴榮等［12］于病灶側(cè)百會(huì)穴至太陽(yáng)穴采用頭針透刺法治療急性出血性中風(fēng)，56例患者均于發(fā)病1天內(nèi)開(kāi)始針刺，治療1個(gè)月后總有效率明顯優(yōu)于常規(guī)西藥組和血腫碎吸組，表明針刺能促進(jìn)病灶血腫吸收及周圍水腫消退，并無(wú)腦出血再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。劉孔江［13］則闡述了針刺早期介入中風(fēng)重癥病房(ICU)中的必要性，其根據(jù)是針刺治療能夠保護(hù)腦細(xì)胞，調(diào)節(jié)腦部供血，并及時(shí)處理卒中并發(fā)癥。一個(gè)普遍的觀點(diǎn)也越來(lái)越被人們接受［14～15］，即所謂針刺中風(fēng)的最佳介入時(shí)間，是指在中風(fēng)急性期病情不再進(jìn)展、生命體征平穩(wěn)且不影響臨床救治的前提下，針刺介入的時(shí)間越早，療效越好。

3 中風(fēng)早期針刺介入的實(shí)驗(yàn)研究

倪光夏等［16］在腦梗死患者的早期(發(fā)病后第2天)和穩(wěn)定期(發(fā)病后第16天)分別介入針刺治療，觀察發(fā)現(xiàn)早期治療組的臨床療效、超氧化物歧化酶(SOD)活性及丙二醛(MDA)指標(biāo)改善均優(yōu)于穩(wěn)定期組，從而認(rèn)為早期針刺介入有利于提高中風(fēng)患者的臨床療效及機(jī)體抗自由基的能力。金智秀等［17］于腦缺血造模成功后0.5 hr、1.0 hr、3.0 hr、6.0 hr、12 hr 5個(gè)不同時(shí)間窗開(kāi)始電針，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同時(shí)間窗組大鼠的鈣調(diào)素均得到了明顯降低，從而認(rèn)為針刺的超早期介入在大鼠腦缺血模型中具有肯定的腦保護(hù)作用，但未發(fā)現(xiàn)治療時(shí)間窗與針刺療效存在明顯的正相關(guān)。陳英輝等［18］造模后立即給予1 h/天的電針干預(yù)，分別在7天后、14天后發(fā)現(xiàn)大鼠GAP－43和突觸囊泡蛋白在病灶周圍的表達(dá)得到不同程度的提高，故此認(rèn)為電針能促進(jìn)神經(jīng)軸突出芽和突觸的形成，提高缺血性大腦神經(jīng)元的可塑性。李桂平等［19］用電針刺激人中穴，1 h、3 h及6 h后取大鼠腦組織進(jìn)行切片染色，發(fā)現(xiàn)電針干預(yù)組有血流灌注的血管量明顯增加，提示電針可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，增加這一區(qū)域的腦血流灌注，并對(duì)梗死區(qū)產(chǎn)生一定的影響。馮建軍等［20］在腦出血12 h后給予1 h/天的電針治療，14天后發(fā)現(xiàn)大鼠血腫周圍腦組織病理及超微結(jié)構(gòu)均得到很好的改善，說(shuō)明電針能促進(jìn)腦出血大鼠血腫周圍腦組織的恢復(fù)，一定程度上發(fā)揮其腦保護(hù)及康復(fù)治療的作用。舒適等［21］也采用電針?biāo)疁涎▽?duì)高血壓性腦出血大鼠進(jìn)行了動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)針刺后6 h～7天腦組織含水量顯著下降，血腦屏障(BBB)修復(fù)明顯，說(shuō)明電針?biāo)疁峡山档统鲅钛艿耐ㄍ感?，促進(jìn)血腦屏障(BBB)損傷的修復(fù)，從而減輕腦水腫。由此看出，中風(fēng)早期的針刺介入不僅能夠改善病灶周圍神經(jīng)元細(xì)胞的缺血缺氧狀況，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立及血腫吸收，而且具有提高機(jī)體抗自由基能力及腦保護(hù)作用，對(duì)促進(jìn)缺血后軸突出芽和突觸形成，增強(qiáng)缺血神經(jīng)元的可塑性也有重要作用。這些實(shí)驗(yàn)研究無(wú)疑為中風(fēng)急性期的針刺治療提供了必要的理論依據(jù)。

4 小結(jié)

針刺療法是當(dāng)前中風(fēng)康復(fù)的重要手段之一，尤其急性期的干預(yù)不但能改善患者的神志狀況和生存質(zhì)量，臨床療效也明顯優(yōu)于恢復(fù)期或后遺癥期，故主張針刺介入從中風(fēng)急性期開(kāi)始。研究表明，腦梗死早期的針刺治療可提高患者痊愈率，降低死亡率［22］;且介入的時(shí)間越早療效越好，并不會(huì)使病情加重，若等到中風(fēng)急性期過(guò)后再行針刺，會(huì)延誤最佳治療時(shí)機(jī)［11］;此外，在偏癱肢體的主動(dòng)肌沒(méi)有出現(xiàn)痙攣之前，積極給予必要的針刺可有效減輕腦梗死后肢體痙攣的發(fā)生［23］。

然而，對(duì)于針刺在中風(fēng)急性期的最佳介入時(shí)間，目前研究結(jié)論并不一致。如范運(yùn)元等［24］認(rèn)為腦卒中發(fā)病后48 h介入康復(fù)與針刺治療，可明顯減少并發(fā)癥及致殘率，提高患者的生存質(zhì)量，并縮短住院時(shí)間。李艾君等［11］在發(fā)病不超過(guò)72 h即配合針刺治療收到了明顯效果，尤其對(duì)一些危重昏迷病人并沒(méi)有使病情加重，反而起到了促醒作用，降低了中風(fēng)后遺癥的發(fā)生率。王愛(ài)國(guó)等［25］認(rèn)為與腦水腫消退后(發(fā)病1～2周)相比，中風(fēng)發(fā)病24 h之內(nèi)開(kāi)始針刺，能顯著改善患者的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力(ADL)。東貴榮等［12］則采用百會(huì)透太陽(yáng)的頭穴透刺法治療56例急性出血性中風(fēng)，全部病例均于發(fā)病1天內(nèi)開(kāi)始針刺治療，結(jié)果顯示針刺組的總有效率明顯優(yōu)于常規(guī)西藥組和血腫碎吸組。而以石學(xué)敏教授創(chuàng)立的醒腦開(kāi)竅法治療急性腦梗死的研究顯示，中風(fēng)超早期(6 h以內(nèi))的針刺介入無(wú)論在臨床療效、神經(jīng)功能評(píng)分還是肌力的恢復(fù)方面均有明顯的臨床價(jià)值［26］。

造成上述研究結(jié)論的種種不同，試分析有以下幾點(diǎn)原因:①缺血性和出血性中風(fēng)的發(fā)病機(jī)制不同，報(bào)道中大多為腦梗塞的相關(guān)研究，對(duì)出血性中風(fēng)涉及較少，籠統(tǒng)談?wù)撫槾痰慕槿霑r(shí)間有失偏頗;②不同的研究報(bào)道，其針刺部位、方法、刺激量并不相同，導(dǎo)致相應(yīng)的結(jié)論存在必然的差別，不加區(qū)分的提出所謂最佳介入時(shí)間并不科學(xué);③報(bào)道素以實(shí)驗(yàn)研究居多，其對(duì)象是動(dòng)物模型，跟人腦中風(fēng)的病理生理有所區(qū)別，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)論并不足以證明在人體也存在類似的現(xiàn)象。

總之，針刺對(duì)中風(fēng)康復(fù)的干預(yù)應(yīng)從急性期開(kāi)始，在生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展的前提下，針刺治療介入的時(shí)間越早效果越好。不過(guò)具體的最佳針刺時(shí)機(jī)仍無(wú)法確定，為解決這一問(wèn)題，筆者認(rèn)為應(yīng)進(jìn)一步加大臨床尤其有關(guān)出血性中風(fēng)的研究報(bào)道，盡可能地在統(tǒng)一針刺部位、方法和刺激強(qiáng)度的前提下進(jìn)行客觀化研究，最終找出針刺中風(fēng)的最佳介入時(shí)間，最大限度地發(fā)揮針刺治療作用。

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R246.6

A

1005－0779(2012)007－0074－02

陽(yáng)期望(1983－)，男，住院醫(yī)師，主要從事針灸治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的研究。

2011－11－24