孫思凡，牛紅月

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300073;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300073)

腦卒中是臨床常見病和多發(fā)病，其致殘率很高，70%～80%的患者遺留有不同程度的功能障礙，其中以運(yùn)動(dòng)功能障礙的發(fā)生率最高，直接影響患者的生存質(zhì)量[1]。手指拘攣是腦卒中后主要運(yùn)動(dòng)功能障礙之一，主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢肌張力增強(qiáng)，屈曲難伸，手指掌屈、攣急、被動(dòng)活動(dòng)抵抗，甚則日久出現(xiàn)廢用性萎縮。筆者運(yùn)用武連仲教授發(fā)明的針刺四渚穴治療腦卒中后手指功能障礙，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

觀察的患者66例均為本院針灸科門診及住院患者。其中男39例，女27例;年齡最小32歲，最大75歲;病程最短2月，最長5年;腦梗死44例，腦出血22例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所選病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2]中的腦梗死或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)診斷符合國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[3]中的中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)的診斷;經(jīng)頭顱CT或MRI診斷為腦梗死或腦出血，意識(shí)清楚，手指拘攣，發(fā)病1個(gè)月以上;年齡18～80歲之間。

1.3 手指功能評測標(biāo)準(zhǔn)

參照改良Ashworth痙攣評定量表[4]。0級:五指無屈曲，無拘攣，主動(dòng)伸展自如，被動(dòng)活動(dòng)無抵抗;1級:五指稍屈曲，無拘攣可，主動(dòng)伸展，被動(dòng)活動(dòng)有輕微的抵抗;1+級:五指稍屈曲，稍有輕微拘攣，主動(dòng)伸展不全，被動(dòng)活動(dòng)有輕微的抵抗;2級:五指輕度屈曲、拘攣，不能主動(dòng)伸展或主動(dòng)伸展不全，被動(dòng)伸展有輕度抵抗;3級:五指中度屈曲、拘攣，半握拳，不能主動(dòng)伸展，有明顯抵抗力，被動(dòng)伸展比較困難;4級:五指高度屈曲、拘攣、強(qiáng)握，阻力很大，不能主動(dòng)伸展，被動(dòng)伸張十分困難。

2 治療方法

取四渚穴:大渚(手背第1～2掌骨間，掌指關(guān)節(jié)后方凹陷處)，二渚(手背第2～3掌骨間，掌指關(guān)節(jié)后方凹陷處)，三渚(手背第3～4掌骨間，掌指關(guān)節(jié)后方凹陷處)，中渚(手背第4～5掌骨間，掌指關(guān)節(jié)后方凹陷處)。選取0.30 mm×40 mm毫針?；颊哒蚱教?，俯掌，掌心向下，四渚穴常規(guī)消毒。直刺0.3～0.5寸(針體與所刺穴位的前后左右各成等角為直刺方向)，速度不宜過快，其中中渚穴行提插重瀉法，即強(qiáng)刺激，引發(fā)4～5次竄、動(dòng)、抽、麻等針感，其余3穴行提插輕瀉法，即強(qiáng)刺激，引發(fā)2～3次竄、動(dòng)、抽、麻等針感，針刺時(shí)要求五指有輕微伸展，針刺得氣后留針30 min，起針后配合手部康復(fù)訓(xùn)練，促使拘攣狀態(tài)緩解。每日1次，14次為一療程。2個(gè)療程后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效:治療時(shí)即刻效果明顯，2個(gè)療程治療后癥狀改善3級以上;有效:治療時(shí)即刻效果不明顯，2個(gè)療程后癥狀改善1級以上;無效:2個(gè)療程后癥狀無改善。

3.2 治療結(jié)果

通過臨床治療時(shí)即刻觀察以及2個(gè)療程后患者癥狀的變化，所治療66例患者顯效為25例，占37.9%;有效39例，占59.1%;無效2例，占3%;總有效率97%。

4 典型病例

患者張某，女，58歲，退休。于2010年9月7日因“左側(cè)肢體不遂2月余”入院?；颊哂?010年6月20日晨起自覺肢體活動(dòng)不利，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT示:未見出血，考慮缺血性腦血管病，并收入院治療，入院后癥狀漸進(jìn)加重，漸呈左半身全癱。查頭顱核磁提示:右側(cè)基底節(jié)、額、顳、頂多發(fā)梗死。遂予以脫水降顱壓、改善腦供血及腦代謝藥物治療，經(jīng)治療1月后病情穩(wěn)定，臨床癥狀略有好轉(zhuǎn)但仍遺左半身不遂，左手功能差，手指拘攣。為進(jìn)一步診治特來我院治療。查體:左側(cè)上肢肌力2級，左下肢肌力4級，左上肢肌張力增高，手指掌屈，拘攣不開。左下肢肌張力略增高，左霍夫曼征(+)，左巴彬斯基征(+)。臨床診斷:中醫(yī)診為中風(fēng)，西醫(yī)診為腦梗塞。治以醒腦開竅針刺法，穴取人中、內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、尺澤、委中等，并針對手指拘攣針刺四渚穴(其中對中渚進(jìn)行提插重瀉法)，起針后配合手部康復(fù)訓(xùn)練。治療后即刻可見手指掌屈、拘攣癥狀較前緩解，可持續(xù)1～3 h，手指放松至無屈曲、被動(dòng)活動(dòng)無抵抗?fàn)顟B(tài)。按上述方法每日治療1次，14次為一療程，經(jīng)針刺2個(gè)療程后，左半身不遂癥狀改善，手指關(guān)節(jié)變軟，掌屈、拘攣癥狀有所緩解，出現(xiàn)部分隨意運(yùn)動(dòng)。經(jīng)臨床評定，癥狀改善3級以上。

5 討論

腦卒中包括西醫(yī)的腦梗塞、腦出血等，隸屬于中醫(yī)“中風(fēng)”的范疇，臨床癥狀主要表現(xiàn)為語言不利、半身不遂。在長期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，大部分患者在中風(fēng)后肢體功能的恢復(fù)階段最先為下肢，然后是上肢，而上肢是從近端向遠(yuǎn)端的逐漸恢復(fù)，最后才為手指功能的恢復(fù)[5]。且在疾病的后期手指常出現(xiàn)屈曲、強(qiáng)握、不能伸展等。因此通過及早的進(jìn)行針刺治療以幫助患者手指功能的恢復(fù)，緩解手指掌屈、攣急的狀態(tài)，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

手指拘攣依據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說的理論屬“陽緩而陰急”之因所致，取穴重點(diǎn)應(yīng)放在陽經(jīng)經(jīng)穴上，以振奮陽經(jīng)經(jīng)脈的牽拉作用，糾正局部肌肉、肌健和有關(guān)韌帶的拮抗失衡狀態(tài)，恢復(fù)經(jīng)脈的相對平衡。故經(jīng)穴選用以手少陽三焦經(jīng)中渚穴為主的四渚穴針刺治療以改善手功能。古典醫(yī)籍中亦有此記載，如《素問·調(diào)經(jīng)論》云:“手屈而不伸者，其病在筋”。四渚穴位于手背掌骨間，是手三陰經(jīng)與三陽經(jīng)交會(huì)之處，與十二經(jīng)絡(luò)緊密相連。能運(yùn)行氣血、溝通內(nèi)外、疏通經(jīng)絡(luò)、通利氣機(jī)，從而達(dá)到舒筋緩急之目的?！鹅`光賦》云:“五指不伸中渚取?！薄夺t(yī)宗金鑒》云:“中渚治四肢麻木，振戰(zhàn)，蜷攣無力?！薄夺樉拇蟪伞吩?“中渚，主……手五指不得屈伸?！贬槾趟匿狙ㄖ委熌X卒中后手指功能障礙的療法為局部取穴，直刺入經(jīng)筋區(qū)域，濡養(yǎng)經(jīng)脈、肢節(jié)，直達(dá)病所，起到緩解痙攣、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、調(diào)節(jié)陰陽的作用。

四渚穴位于手背部，其下有尺神經(jīng)和正中神經(jīng)手背支分布，且中渚穴下為尺神經(jīng)干，針刺神經(jīng)干腧穴治療腦梗死偏癱療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺的作用[6]。從局部解剖學(xué)上可知手背部的大部分肌肉是由尺神經(jīng)和正中神經(jīng)支配，其中屈掌指關(guān)節(jié)、伸指間關(guān)節(jié)以及手指的分開與并攏主要是由尺神經(jīng)所支配的肌群來完成的[7]，因此，針刺中渚穴為主刺激尺神經(jīng)干，配合大渚穴、二渚穴、三渚穴以刺激尺神經(jīng)和正中神經(jīng)，使神經(jīng)由興奮狀態(tài)變?yōu)橐种茽顟B(tài)，從而緩解了手部內(nèi)、中、外肌群的肌肉張力的緊張狀態(tài)。有相關(guān)的臨床研究[8]報(bào)道，這種對尺神經(jīng)和正中神經(jīng)的刺激，可以促使神經(jīng)元α與γ的相互作用以緩解肌肉的緊張度，降低肌張力。有研究[9]表明這種不同的針刺手法不僅對大腦皮質(zhì)的興奮性有影響，還能有效增強(qiáng)肌力，降低肌張力，對腦卒中后手指屈曲、拘攣、強(qiáng)握具有顯著療效。

綜上所述，針刺四渚穴，并對中渚穴進(jìn)行提插重瀉法，其余三穴行提插輕瀉法，治療腦卒中后手指功能障礙療效顯著，且操作簡便，重復(fù)性強(qiáng)，臨床可廣泛運(yùn)用。

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